(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

骨轉(zhuǎn)移瘤是指所有惡性腫瘤發(fā)生的骨骼轉(zhuǎn)移病灶的總稱。骨轉(zhuǎn)移瘤作為一組疾病，單從數(shù)量看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任何一種原發(fā)惡性骨腫瘤。這其中，癌所發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移占絕大多數(shù)(90%以上)。骨在人類惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的易感器官中，位列第3，僅排在肺、肝之后(亦有認(rèn)為第4，第3為腦)。不同種類的惡性腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)各不相同。肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌和部分消化系統(tǒng)癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率較高。人體骨骼的不同區(qū)域，發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的機(jī)會(huì)也不盡相同。脊柱、骨盆、肋骨、肩胛骨、顱骨和四肢骨的近心端是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的高發(fā)區(qū)域。近年，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的提高，綜合治療后惡性腫瘤患者生存時(shí)間的延長，使得骨轉(zhuǎn)移瘤患者數(shù)量逐年增加。

癌癥出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤表明腫瘤分期已進(jìn)入晚期，作為原發(fā)腫瘤在其原發(fā)區(qū)域外的一種擴(kuò)展和延續(xù)，對(duì)患者的影響主要來自兩個(gè)方面。一是全身腫瘤負(fù)荷量的增加，二是局部轉(zhuǎn)移灶對(duì)該部位帶來的痛苦和功能的損害。在治療上，影響生存率的根本在于和原發(fā)腫瘤相關(guān)的內(nèi)科治療(即化療、分子靶向治療、激素治療等)的效果。而作為局部治療的外科治療和放療，其主要作用是解決局部轉(zhuǎn)移灶給患者帶來的腫瘤威脅和功能影響，給患者帶來較好的生存狀態(tài)，給內(nèi)科治療提供較好的治療條件和身體基礎(chǔ)。只有少部分原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶均有望治愈或長期存活的患者，局部手術(shù)應(yīng)盡量徹底，應(yīng)達(dá)到原發(fā)惡性腫瘤的切除范圍標(biāo)準(zhǔn)。

骨轉(zhuǎn)移瘤作為所有惡性腫瘤的繼發(fā)骨病灶，通常診斷并不困難，其癥狀體征和影像學(xué)表現(xiàn)基本符合骨惡性腫瘤的普遍特征。即使是腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，在已知腫瘤病史的情況下結(jié)合影像也大部分可以診斷。在影像診斷時(shí)，應(yīng)特別注意以下幾方面。

全身核素骨掃描顯像(ECT)反應(yīng)的只是骨代謝的異?；钴S，并不直接針對(duì)是否有腫瘤存在。因此，它只能作為診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的初篩檢查。異常部位必須經(jīng)局部進(jìn)一步的影像學(xué)檢查(X線平片、增強(qiáng)CT或MRI)確定是否有骨破壞存在，如仍有疑問者，必要行組織學(xué)活檢。那種只依據(jù)ECT異常就被冠以骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)而接受相關(guān)治療的冤假錯(cuò)案屢見不鮮。即使患者之前有明確的癌癥病史，也仍需排除其他疾病造成ECT異?，F(xiàn)象的可能。同時(shí)我們也認(rèn)為那種說ECT有多少假陽性率的說法不妥。ECT的陽性應(yīng)該說都是真陽性，因?yàn)樗环从吃摬课还谴x活躍，并非一定是腫瘤，還可能是其他骨疾病。不能片面認(rèn)為是ECT造成的假陽性。

核磁共振(MRI)是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像的主力檢查手段，在骨科腫瘤領(lǐng)域中也是如此。在觀察腫瘤范圍、軟組織結(jié)構(gòu)關(guān)系和血管神經(jīng)等方面是其他檢查無法完全取代的。但某些特定情況下，還需其他檢查共同配合。譬如老年患者的脊柱壓縮骨折，因?yàn)楣钦鄢鲅斐傻腗RI影像變化，使得非病理性與病理性(腫瘤性為主)在很多情況下單靠MRI確難區(qū)分。而在這一方面，增強(qiáng)CT依據(jù)椎體橫斷面松質(zhì)骨有否腫瘤性片狀溶骨破壞為依據(jù)，能夠更明確地區(qū)分是否腫瘤性病理骨折。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層+計(jì)算機(jī)體層掃描(PET-CT)是近年出現(xiàn)的，針對(duì)檢測(cè)局部葡萄糖代謝活性從而發(fā)現(xiàn)腫瘤的方法。其對(duì)于發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)病灶(骨、器官、軟組織、淋巴結(jié))很有優(yōu)勢(shì)，靈敏度和特異性都較好。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤患者尋找原發(fā)灶也是較好的方法。雖然現(xiàn)在檢查成本較高，認(rèn)知水平有待提高，但較有前景。

雖然影像學(xué)檢查方法較多，但許多情況單純靠影像不能確診。所以，活檢仍然在很多情況下是必要的。在常用的活檢方式中，我們推薦以抽取組織塊為目的的針吸活檢。

骨轉(zhuǎn)移瘤作為一組絕大部分都無法治愈的疾病，其治療目的在于延長患者生命，減少患者痛苦，治療方式是以內(nèi)科為主導(dǎo)的綜合治療。外科治療實(shí)施與否始終存在一定爭議。手術(shù)該不該做、什么情況下做、花多大力氣(財(cái)力)做到什么程度、怎么做都是需要考慮的問題。下面是近年來大多數(shù)國內(nèi)外專業(yè)人員的一些共同看法，也可稱為“專家共識(shí)”。

骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療的主要目的為減輕痛苦、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量和間接延長患者生存時(shí)間。因此對(duì)下面幾種情況才應(yīng)考慮進(jìn)行外科治療:①有望治愈或長期存活的患者(原發(fā)腫瘤預(yù)計(jì)生存期長或治療效果好;單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤治療結(jié)束后3 a以上，應(yīng)以徹底去除腫瘤，爭取術(shù)后不復(fù)發(fā)為目的。②對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)后較術(shù)前生活質(zhì)量有較大提高，功能改善，有助于后面的其他治療和護(hù)理的手術(shù)治療，應(yīng)積極爭取。③已發(fā)生病理骨折或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過復(fù)位內(nèi)固定或預(yù)防性內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)肢體功能。④脊柱破壞，嚴(yán)重疼痛和高截癱風(fēng)險(xiǎn)患者，通過手術(shù)減輕痛苦，阻止截癱的發(fā)生。⑤放化療不敏感患者，手術(shù)治療可作為局部控制的主要手段。⑥保守治療后，疼痛癥狀及骨破壞仍加重，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能不能恢復(fù)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。⑦手術(shù)的基本條件是患者全身狀態(tài)可以耐受手術(shù)。⑧一般認(rèn)為，患者預(yù)計(jì)存活3個(gè)月以上時(shí)，手術(shù)才有可能使患者明顯獲益。

骨轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，有一些應(yīng)遵循的原則:①對(duì)于有望治愈或長期存活的患者，轉(zhuǎn)移灶需行廣泛切除。②多發(fā)轉(zhuǎn)移者局部應(yīng)以恢復(fù)功能為主，去除腫瘤為輔。刮除病灶，必要時(shí)術(shù)后輔以放療。③采用盡快恢復(fù)功能的重建方法，避免使用植骨等需等待骨愈合的手段。④骨轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)急狀態(tài)較差，盡量采用對(duì)全身影響小的手術(shù)方式。⑤應(yīng)盡量采用術(shù)后有利于患者活動(dòng)和護(hù)理的內(nèi)固定方式。⑥手術(shù)對(duì)于腫瘤局部控制時(shí)間、內(nèi)固定有效時(shí)間與盡量與患者存活時(shí)間相匹配。

手術(shù)方式的選擇，應(yīng)針對(duì)不同部位、不同情況個(gè)體化對(duì)待。常用手術(shù)方式有:①病灶刮除，骨水泥填充加內(nèi)固定。②為減低手術(shù)打擊，可不處理局部腫瘤病灶，單純閉合內(nèi)固定加術(shù)后放療。③臨近關(guān)節(jié)，破壞較嚴(yán)重腫瘤行腫瘤段切除，人工假體置換。④椎體或附件腫瘤，可行局部切刮、脊髓減壓，前/后路內(nèi)固定。⑤多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤，椎體外形較完整，無明顯神經(jīng)壓迫者，行椎體成形術(shù)治療，減輕疼痛，增加脊柱穩(wěn)定性。

長管狀骨的主要作用是傳導(dǎo)載荷，下肢主要承擔(dān)的是身體的支撐，腫瘤可以破壞骨質(zhì)的強(qiáng)度及完整性，導(dǎo)致在正常負(fù)荷情況下出現(xiàn)骨折。因此，我們推薦在未骨折情況下對(duì)受累長管狀骨進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定。如下情況出現(xiàn)將極易造成骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療:①皮質(zhì)骨破壞50%以上;②股骨上端2.5 cm或以上病變;③小粗隆病理性撕脫骨折;④放療后仍有持續(xù)應(yīng)力性疼痛。

脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤患者外科治療目的為解除壓迫、穩(wěn)定脊柱、去除腫瘤、緩解疼痛、提高生存質(zhì)量。術(shù)后常應(yīng)輔以放療以鞏固療效。

總之，骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療在中國逐漸受到重視是近二十年的事情。它與惡性腫瘤治療的發(fā)展、療效的提高、生存時(shí)間的延長密切相關(guān)，也與社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平和患者的生存健康要求的提高密切相關(guān)。實(shí)踐證明，經(jīng)過包括外科手術(shù)在內(nèi)的晚期腫瘤的綜合治療，晚期腫瘤患者的生存期限、生活質(zhì)量較前有了明顯改善。