楊耀峰 劉筱茂 指導(dǎo) 劉茂林 陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院 (榆林 719000)

劉茂林主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù) 經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,筆者有幸隨師臨證數(shù)年,受益匪淺,現(xiàn)將業(yè)師治療郁癥經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

1 詳審病因病機(jī) 抑郁癥是一種發(fā)病率、傷殘率、死亡率較高的疾病,屬中醫(yī)“郁證、不寐”范疇[1]。臨床以情緒低落、抑郁善憂、表情淡漠、靜而少動(dòng)、失眠多夢、不思飲食、善妄易煩、郁悶善哭等為主要表現(xiàn)。業(yè)師認(rèn)為經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的變化、工作壓力的加大及環(huán)境的污染等,均為抑郁癥的致病誘發(fā)因素,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),概括本病的病機(jī)不外虛實(shí)兩類:虛者陰陽氣血本虛,不能奉養(yǎng)心陰(血);實(shí)者邪氣擾心而致不寧,邪指郁、痰、瘀、火之屬,中醫(yī)認(rèn)為,氣行不暢則氣郁,血脈不通則血瘀,津液不歸則化生痰,久郁不通則化火,故四者是引起郁證的病理因素。劉師認(rèn)為其病獨(dú)在心肝,與脾腎密切相關(guān),虛實(shí)挾雜,臨證當(dāng)認(rèn)真辨別方可奏效。

2 善于辨證論治 郁者,滯而不通,折而不申,皆氣不和平之所致也,故曰:氣血沖和百病不生;一有怫郁,諸病生焉[2],業(yè)師宗《素問?標(biāo)本病傳論》中“病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本”[3]及《靈樞?邪客》中“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道,而去其邪”[4]及《素問?六元正紀(jì)大論》中:“郁之甚者,治之奈何?木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之”[4]等精辟論述,臨證將本病分為虛實(shí)兩型而論治,收到良好的效果。

2.1 痰瘀互結(jié),蒙閉心竅型 癥見:抑郁善憂、表情淡漠、靜而少動(dòng)、情緒不寧、胸悶嘆息,手足麻木,面色晦暗,舌質(zhì)暗淡,苔白脈滑或澀。此型多見于腦卒中后抑郁癥,系痰瘀上阻清竅,腦腑失養(yǎng),心腦元?dú)獠唤?。業(yè)師抓住痰瘀的病機(jī)特點(diǎn),自擬活血化濁飲,橘紅、半夏、膽南星、香附、石菖蒲、赤芍、遠(yuǎn)志、郁金、地龍、水蛭、天竺黃、醋柴胡、白蒺藜等,共奏活血化痰,開竅解郁之效。

2.2 肝郁化火,痰熱擾心型 癥見:情緒低落,坐立不安,心煩易怒,精神恍惚,悲憂善哭,心神不寧,多疑易驚,失眠多夢,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。此型多見于青年患者,業(yè)師認(rèn)為肝郁氣滯,郁久化火,火盛傷津,津凝成痰,治療此型抓住郁、火、痰等病理特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)郁怒過激治在肝,故治擬疏肝解郁之法貫穿始終,兼養(yǎng)心安神,方用越鞠丸合逍遙散化裁:香附、蒼術(shù)、川芎、神曲、炒山梔子、醋柴胡、當(dāng)歸、茯神、白芍、遠(yuǎn)志、郁金、龍骨、牡蠣等,共奏疏肝解郁、化痰瀉火、養(yǎng)身安心之功。

2.3 心脾虛損、心神失養(yǎng)型 癥見:善思多慮,胸悶心悸,失眠健忘,乏力倦怠,口燥咽干,兩脅隱痛,心慌氣短,舌質(zhì)淡,苔白脈弱。此型多見于年老體弱,婦女崩漏日久,產(chǎn)后失血,行手術(shù)患者,業(yè)師認(rèn)為心脾兩虧,氣血不足,不能奉養(yǎng)心神,致心神不安,善思多慮,心悸氣短等。治療此型,抓住心脾兩虛,心神失養(yǎng),治宜補(bǔ)益氣血,寧心安神,方用業(yè)師自擬八味歸脾飲(協(xié))化裁:人參、茯苓、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、赤芍、香附、遠(yuǎn)志、麥冬、五味子、丹參。心神煩悶者加山梔子、淡豆豉;失眠甚者加生龍牡、白蒺藜。共奏補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血寧神之功。

3 典型病例 樊某,男,58歲,2008年初診。自訴煩躁易怒,失眠多夢2月。2月前曾患腦卒中在外院神內(nèi)住院治療半月,病愈出院后終日憂心忡忡,擔(dān)心再次發(fā)病,日久漸漸失眠多夢,神情淡漠,精神恍惚,心神不寧,甚則徹夜不眠,自服阿米替林 3d后,因躁動(dòng)不安,頭悶、頭暈,語言不利而停藥,有輕生念頭,遂家屬求治業(yè)師,刻診見失眠多夢、煩躁不寧、頭悶口苦,悲憂善哭,噯氣頻作,納呆、胸悶、腹脹、大便干,面色晦暗,右側(cè)肢體麻木,舌質(zhì)暗昏脈弦,血壓正常,漢密爾頓抑郁量表評分 45分。中醫(yī)診斷郁證,系痰瘀互結(jié),蒙蔽心竅;治則活血化濁,解郁安神;方選用業(yè)師經(jīng)驗(yàn)方活血化濁飲加味:橘紅、法半夏、赤芍、膽南星、郁金、地龍、石菖蒲、天竺黃、醋柴胡各 10g,遠(yuǎn)志、白蒺藜各 15g,水蛭 5g,生龍骨、生牡蠣各30g,5劑水煎服,并給予心理治療。二診服上藥 5劑,病情好轉(zhuǎn),能夜休 6h,仍覺心煩,頭暈,記憶差,效不更方,守上方加茯神、百合各30g,10劑水煎服。三診服上藥諸癥悉減,遂用上方稍化裁,繼服10劑。半年后隨訪,病愈,已能正常生活,擔(dān)憂心理消除。

按:該病例系卒中后抑郁即中風(fēng)后之郁證,其病因病機(jī)建立在中風(fēng)的基礎(chǔ)上,其病理變化是氣郁、痰瘀、正虛。業(yè)師針對卒中后抑郁主要病因病機(jī),采用活血化濁解郁之法,方中橘紅、半夏、膽南星、天竺黃、遠(yuǎn)志化痰解郁;赤芍、水蛭、地龍活血通經(jīng)解郁;石菖蒲、郁金豁痰開竅行郁;醋柴胡、白蒺藜疏肝而不傷陰;生龍牡重鎮(zhèn)安神,全方共奏活血化痰、開竅解郁之效,藥到病除。

[1] 王永炎,張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:943.

[2] 周 珉.中醫(yī)臨床經(jīng)典內(nèi)科卷[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1997:290.

[3] 石冠卿,武明欽.黃帝內(nèi)經(jīng)素問選注 [M].河南科技出版社,1982:65.

[4] 南京中醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研組編著.黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞選注 [M].上?？萍汲霭嫔?1985:102.