楊 華 (荊州市胸科醫(yī)院呼吸科,湖北荊州434100)

肺內(nèi)孤立塊狀陰影是指肺內(nèi)孤立的團(tuán)塊狀或不規(guī)則的大塊濃密陰影,其為肺科常見的X線征象,臨床確診常有困難,需要與很多疾病相鑒別,但最常見者為肺癌、肺結(jié)核、肺化膿癥,三者臨床癥狀及X線表現(xiàn)相似之處容易造成誤診。本文著重對上述疾病的肺內(nèi)塊影進(jìn)行X線分析以提高認(rèn)識。

1 臨床資料

住院患者中資料完整的肺內(nèi)孤立塊影可供分析者80例,包括肺癌30例,肺結(jié)核30例,肺膿腫20例此外神經(jīng)原性腫瘤2例,肺隔離癥1例,包囊性積液1例均因例數(shù)太少未作分析。

1.1 性別和年齡

肺癌患者中以男性居多,男女之比為4.3∶1。肺結(jié)核患者中男女之比為1.3∶1。肺膿腫患者中男女之比為1.8∶1。肺癌多見于年長患者,肺結(jié)核以20～24歲年齡組為最多,肺膿腫組無顯著年齡差異,三者年齡在40歲以上者分別為93.7%、25.0%、30.0%。

1.2 X線分析 (表1)

1)塊影部位。肺癌塊影位于兩肺上葉者19例 (63.3%),下葉者8例 (26.7%),中 (舌)葉者3例 (10.0%)。肺結(jié)核位于上葉者23例 (76.7%),其次為兩肺下葉共6例 (20.0%)。肺膿腫位于兩肺上葉者11例 (55.0%),下葉者8例 (40.0%),中 (舌)葉者1例 (5.0%),后兩者位于中 (舌)葉者均較少見。

表1 80例肺野塊影的X線表現(xiàn) 例

2)塊影輪廓。塊影邊緣模糊者,肺癌 16例 (53.3),肺結(jié)核27例 (90.0%),肺膿腫 17例(85.0%)。邊緣清楚和部分清楚者,肺癌 14例 (46.7%),肺結(jié)核 3例 (10.0%),肺膿腫3例(13.3%)。肺癌患者中有12例 (40.0%)塊影周圍可見細(xì)毛刺呈 “火焰”狀向四周放射,而肺結(jié)核和肺膿腫患者中僅見少數(shù)病例塊影周圍可見粗長毛刺。

3)塊影密度。塊影濃密者,肺癌 29例 (96.6%),肺結(jié)核 20例 (60.6%),肺膿腫 17例(85.0%)。塊影密度不均勻者,肺癌 11例 (36.6%),肺結(jié)核 27例 (90.0%),肺膿腫 17例(85.0%),表明肺結(jié)核、肺膿腫塊影大都濃密不均,而肺癌多濃密均勻。

4)空洞。肺結(jié)核塊影中有溶解空洞者5例 (16.6%),肺膿腫塊影中可見透光區(qū)者11例(55.0%),其中3例呈現(xiàn)多個透光區(qū)。肺癌塊影中僅1例 (3.3%)見偏中心,內(nèi)壁凹凸不平的癌性空洞?？梢姺谓Y(jié)核、肺膿腫塊影多易形成空洞,而肺癌中形成空洞者少見。

5)臨近肺野。肺結(jié)核塊影周圍或?qū)?cè)肺野有播散病灶者24例 (80.0%),肺膿腫塊影周圍有條狀影5例 (25.0%),肺癌塊影周圍有條狀及斑片狀影者15例 (50.0%)。此外塊影與肺門有條狀影相連者,肺結(jié)核11例 (36.7%),肺膿腫3例 (13.3%),肺癌中未見此改變。由此可見塊影周圍或?qū)?cè)有播散病性或有塊影與肺門結(jié)合改變者多提示為肺結(jié)核。

6)肺門改變。肺結(jié)核中有肺門淋巴結(jié)腫大者2例 (6.6%),肺門上提者2例 (6.6%)。肺膿腫中有6例 (30.0%)肺門陰影擴(kuò)大。肺癌中有肺門淋巴結(jié)腫大者8例 (26.7%)。從而提示肺部塊影合并有肺門淋巴結(jié)腫大者應(yīng)多考慮肺癌。

2 討 論

作者認(rèn)為肺野內(nèi)初次發(fā)現(xiàn)的塊狀陰影雖然涉及的疾病很多但至少應(yīng)想到三種可能:①原發(fā)性肺癌。②結(jié)核性大塊干酪性病變。③腫塊狀肺膿腫或肺化膿癥。對其鑒別應(yīng)注意下列幾點。

1)好發(fā)部位。本組結(jié)核性塊狀陰影位于上葉者占76.6%,下葉占20.0%,舌葉占3.3%。可見成人繼發(fā)性結(jié)核病變好發(fā)生于肺的后方 (上葉的后段和下葉的背段),而下肺野的孤立塊影多為非結(jié)核性病變[1]。所以在上葉前段,中 (舌)葉的塊影應(yīng)多考慮肺癌或肺化膿癥的可能。

2)密度和邊緣。肺癌塊影因是實質(zhì)性腫塊,一般密度較高而均勻,大多有一定邊緣且周圍常可見細(xì)小邊緣毛刺[2]。結(jié)核性塊影不同于結(jié)核球,在病變周圍尚無明顯纖維包膜形成,因此邊緣多不規(guī)則和模糊。肺膿腫早期的大塊炎癥炎性浸潤可由于抗炎治療不徹底而機(jī)化形成塊狀陰影,慢性肺膿腫也可因引流支氣管閉塞壞死物質(zhì)不能排出而充填膿腔,在X線片上顯示為濃密不均的塊狀陰影,其境界多模糊并伴有粗長纖維條狀影。因此如塊形密度不均,邊緣模糊而不規(guī)則時應(yīng)考慮結(jié)核或肺化膿癥。

3)空洞形成。結(jié)核干酪性病變常易發(fā)生溶解,在X線上表現(xiàn)為濃密塊影中出現(xiàn)不規(guī)則透光區(qū)或形成明顯空洞,有時與肺膿腫的空洞難以鑒別,但肺膿腫向鄰近肺組織穿破形成的多房空洞在X線上可呈多個蜂窩狀透光區(qū),并可有液平,而結(jié)核干酪塊影中的空洞多無液平。周圍型肺癌由于缺血壞死而產(chǎn)生的空洞往往與干酪性空洞很相似,但癌性空洞內(nèi)壁多凹凸不平可見結(jié)節(jié)狀影突向洞內(nèi)[3]。因此空洞內(nèi)壁光滑者應(yīng)多考慮為結(jié)核。

4)鄰近肺野的改變。塊影周圍有播散病灶或有引流支氣管引向肺門,呈細(xì)長條狀密影者多提示為結(jié)核性病變。但應(yīng)指出肺膿腫空洞出現(xiàn)后亦可產(chǎn)生播散病灶及周圍型肺癌向鄰近肺組織的局部轉(zhuǎn)移,或肺癌阻塞了小支氣管以及合并感染時都可在塊影周圍出現(xiàn)小片狀、斑片狀或纖維條狀陰影而與肺結(jié)核相混淆。本文塊影周圍有播散病灶者,肺結(jié)核占80%,肺化膿癥占23%,肺癌占50%,其中1例術(shù)前胸片顯示右上肺野塊狀陰影與胸腔相連成純角,CT片見塊影周圍有粗條狀陰影及胸膜增厚,診斷為肺結(jié)核、肺化膿癥、肺癌待排,術(shù)后病理證實為肺癌合并感染。因此對塊影鄰近肺野有播散病灶者不應(yīng)一概否定肺癌的診斷。

因此,對肺部塊影的鑒別還應(yīng)結(jié)合病史、疾病的演變過程、化驗檢查及X線征象進(jìn)行綜合分析始能得出正確診斷。

[1]鄒仲.胸部X線診斷學(xué) [M].上海:上海人民出版社,1976:254.

[2]朱貴卿.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:503.

[3]林兆耆.實用內(nèi)科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:1246.