賀常萍

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見的心律失常之一。中國房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、類型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國外報(bào)道相似［1-2］。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但可造成程度不同的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭加重。在有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中極易發(fā)生血栓栓塞。所以一旦出現(xiàn)房顫，無論對(duì)于醫(yī)務(wù)人員還是患者自身，均希望能及早恢復(fù)竇性心律。房顫復(fù)律的方法很多，因?yàn)闂l件的限制，臨床上應(yīng)用最多的還是藥物復(fù)律。作者就近幾年來應(yīng)用胺碘酮復(fù)律房顫的情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇的53例患者均為皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2006年4月至2010年11月住院病人，均有心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫患者。其中，男29例，女24例。年齡35～84歲，平均(68.06±9.48)歲。平均左房(LA)內(nèi)徑(41.38±4.79)mm，平均左室射血分?jǐn)?shù)(EF)(55.81±8.51)%。陣發(fā)性房顫41例，持續(xù)性房顫12例。根據(jù)臨床資料及臨床癥狀分析診斷，合并高血壓30例，冠心病17例，擴(kuò)張型心肌病2例，酒精性心肌病1例，特發(fā)性房顫2例。

1.2 給藥方法 對(duì)陣發(fā)性房顫患者發(fā)病均在48 h以內(nèi)，給予緊急復(fù)律治療，持續(xù)性房顫患者給予華法林前3周抗凝治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化(INR)達(dá)標(biāo)2.0～3.0后予復(fù)律治療。50例給予靜脈注射胺碘酮(選用杭州民生賽諾飛制藥公司生產(chǎn)的可達(dá)龍)150 mg后，1 mg/min維持6 h，減量為0.5 mg/min維持治療，同時(shí)口服可達(dá)龍0.6 g/d起始，復(fù)律成功后停用靜脈用藥，3～7 d口服可達(dá)龍0.4 g/d，3～7 d后再減量為0.2 g/d維持，一般1月后減量為0.4 g/周維持或者1.0 g/周維持。3例口服0.6～1.2 g/d起始，減量方法同前，其中2例成功復(fù)律，1例服藥1月仍未復(fù)律，停用藥物。靜脈用藥不能復(fù)律者72 h內(nèi)停藥，按復(fù)律失敗處理。觀察竇性心律維持情況。用藥后3～6月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、眼底情況等，觀察用藥不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

53例房顫患者接受胺碘酮治療，47例成功復(fù)律，復(fù)律成功率為88.68%，平均隨訪(2.58±1.18)年，5例復(fù)發(fā)房顫，維持竇性心律達(dá)89.36%。3例發(fā)生甲狀腺指標(biāo)異常，出現(xiàn)促甲狀腺素低下，無臨床甲狀腺功能減退癥狀，1例出現(xiàn)視物模糊，停藥后房顫再發(fā)，再次胺碘酮復(fù)律成功，后維持治療。不良反應(yīng)發(fā)生率為11.32%，但不影響繼續(xù)用藥。

3 討論

房顫因發(fā)病率高，并發(fā)癥多，近年來引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。房顫病因中既往以風(fēng)濕性心臟病最常見。隨著我國人民生活水平的提高，高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病等所導(dǎo)致的非瓣膜性房顫的比例逐步增加。有研究表明，高血壓是房顫最常見的危險(xiǎn)因素［3］，與本文觀察的基本一致。目前針對(duì)房顫的治療策略包括3個(gè)方面，恢復(fù)竇性心律并保持竇律、控制心室率、抗栓塞治療。房顫使總死亡率增加1倍;加重心力衰竭(尤其女性);每年非瓣膜房顫缺血性卒中發(fā)生率為5%，5～7倍于無房顫者。

臨床上目前普遍認(rèn)為至少有以下2種情況者可以考慮復(fù)律治療。一是患者有強(qiáng)烈愿望者，二是陣發(fā)性房顫、房撲患者，心功能正常，LA內(nèi)徑≤45 mm，至少給予1次復(fù)律機(jī)會(huì)。本文房顫接受復(fù)律的患者基本上均符合以上2個(gè)條件。

房顫復(fù)律的方法有藥物復(fù)律，電復(fù)律，射頻消融術(shù)，外科迷宮手術(shù)等。其中藥物復(fù)律因?yàn)橄鄬?duì)簡單，患者易于接受，臨床上應(yīng)用最多。在眾多的藥物中，胺碘酮因?yàn)槠洫?dú)特的結(jié)構(gòu)和電生理作用越來越被人們所接受。在2001～2002年歐美及我國有關(guān)學(xué)會(huì)制定的建議和指南指出，有明確的心臟病，尤其是急性心肌缺血或心力衰竭或高血壓或左室肥厚＞14 mm，胺碘酮可以作為復(fù)律的首選藥物。胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，初起作為血管擴(kuò)張劑用于治療心絞痛，之后發(fā)現(xiàn)它有很強(qiáng)的抗心律失常作用。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，同時(shí)又是心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括:(1)輕度阻斷鈉通道(Ⅰ類作用)，與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯(在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時(shí)阻滯阻滯作用加強(qiáng))，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。(2)阻斷鉀通道(Ⅲ類作用)?？赏瑫r(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(Ⅰks、Ⅰkr)，特別是開放狀態(tài)的Ⅰks。此外，還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流(Ⅰkur)和內(nèi)向整流鉀電流(Ⅰk1)。(3)阻滯L型鈣通道(Ⅳ類作用)，抑制早期后除極和延遲后除極。(4)非競爭性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用(Ⅱ類作用)，但作用較弱，必要時(shí)可以與β受體阻滯劑合用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不會(huì)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用［4］。胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜?？诜锢枚绕骄鶠?0%(變化范圍22% ～86%)，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)，具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大(可達(dá) 60 L/kg)［5］。

多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦使用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物［6］。AFIST(Atrial Fibrillation Suppression Trial)結(jié)果胺碘酮降低房顫發(fā)生危險(xiǎn)達(dá)41%(P=0.01)，降低有癥狀的房顫達(dá)77%(P=0.001)，降低房顫復(fù)發(fā)達(dá)55%(P=0.021)，顯著降低腦卒中和室速事件的發(fā)生(P=0.04)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫［1，6］，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑，房顫時(shí)間超過48 h者益處更明顯［6］。國外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國內(nèi)研究也顯示，胺碘酮藥物復(fù)律房顫成功率低于奎尼丁，而預(yù)防復(fù)發(fā)卻遠(yuǎn)優(yōu)于奎尼丁;低能電復(fù)律法輔助胺碘酮復(fù)律是房顫復(fù)律的良好選擇，慢性房顫心功能良好可用胺碘酮復(fù)律并預(yù)防復(fù)發(fā)［7］。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效率和索他洛爾相當(dāng)，但維持竇律療效優(yōu)于索他洛爾，對(duì)心臟不良反應(yīng)小于索他洛爾［8］。胺碘酮維持竇律的一年有效率為67.5%～71.8%［7-8］。LA 內(nèi)徑越小，胺碘酮維持竇性心律的療效越好，一年維持竇律64%［9］。不良反應(yīng)方面:肺毒性是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。長期服藥者甲狀腺毒性10%，甲減比甲亢多2～4倍。

本文作者通過胺碘酮治療房顫及隨訪分析，胺碘酮復(fù)律房顫成功率高，維持竇性心律療效好，可能與選擇的病例(LA內(nèi)徑≤45mm，心功能良好)及選擇的藥物(可達(dá)龍)有關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道類似，但不影響患者繼續(xù)用藥。

綜上所述，對(duì)于廣大基層醫(yī)院臨床工作者，盡可能地為房顫患者提供藥物復(fù)律治療，改善患者生存質(zhì)量將會(huì)帶來很大的益處。

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