吳寧 黃方 萬文輝

神經(jīng)癥是一種以焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)的功能性疾病，而老年人又是神經(jīng)癥的高發(fā)人群［1］，并且在患慢性軀體疾病的情況下，神經(jīng)癥的發(fā)病率進(jìn)一步升高?！肮膊　边@一概念是Feinstein于1970年提出的，用來描述兩種同時(shí)存在的疾病，定義為:在患者患有一種疾病的過程中，同時(shí)存在或者又發(fā)生另一種疾病。從共病的定義可以看出兩種共病的疾病之間可以僅僅是同時(shí)發(fā)生而彼此間無關(guān)聯(lián)，也可以是存在生物學(xué)或心理學(xué)方面聯(lián)系。然而軀體疾病與神經(jīng)癥等精神心理疾病的共病所受的關(guān)注還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到應(yīng)有的程度。而大量研究證明，慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病，兩者之間有生物學(xué)及心理學(xué)方面聯(lián)系并且相互影響。由于目前很多非?？婆R床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)癥認(rèn)識(shí)不足，故許多病人未得到及時(shí)的診治。本文旨在通過對(duì)老年病人進(jìn)行神經(jīng)癥的篩查、診治，探討老年慢性軀體疾病與神經(jīng)癥的共病關(guān)系，及早開展雙軸診治(軀體、精神)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2003年3月至2009年3月門診及住院且資料完整的老年慢性軀體疾病患者175例。男169例，女6例，年齡70～92歲，平均(81.6±6.2)歲。其中冠心病43例、高血壓30例、2型糖尿病27例、前列腺疾病21例、腦供血不足19例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、惡性腫瘤13例、慢性膽石癥性膽囊炎12例、膽結(jié)石術(shù)后4例、其他疾病3例。排除病情危重，認(rèn)知功能障礙患者。既往無精神障礙個(gè)人史及家族史。因老年人身患多種疾病，軀體疾病以近期主要疾病為主。軀體疾病診斷按我國(guó)通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 調(diào)查每例患者的精神科診斷。神經(jīng)癥診斷均符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCDM-3)［2］。

1.3 用藥情況 對(duì)診斷與神經(jīng)癥共病的患者，首先經(jīng)過軀體疾病治療2周或更長(zhǎng)時(shí)間，其神經(jīng)癥的癥狀仍不能緩解者，根據(jù)病情選用多慮平、百憂解、左洛復(fù)、米氮平、阿米替林、奧氮平中的1種或聯(lián)合，治療2周至6月不等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性軀體疾病伴發(fā)神經(jīng)癥情況 175例老年慢性軀體疾病患者中，伴有神經(jīng)癥者143例，共病率為81.71%。其中患1種慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥者39例，共病率為22.28%。患≥2種慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥者104例，共病率為59.43%，明顯高于患1種軀體疾病。在慢性軀體疾病中，冠心病、腦血管病、惡性腫瘤等伴有神經(jīng)癥更多見。

2.2 慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病情況 合并有神經(jīng)癥者143例，每1例神經(jīng)癥病人合并的慢性軀體疾病的病種數(shù)為1～6種，平均3.12種。具體各類神經(jīng)癥的軀體疾病病種數(shù)見表1。

表1 143例各類神經(jīng)癥的慢性軀體疾病共病病種數(shù)

2.3 軀體疾病與神經(jīng)癥共病的分布情況 老年軀體疾病與神經(jīng)癥共病患者，最常見的慢性軀體疾病依次為冠心病、高血壓、糖尿病。最常見的神經(jīng)癥亞型為焦慮性神經(jīng)癥。見表2。

表2 慢性軀體疾病共患神經(jīng)癥分布情況(n)

2.4 治療 無論患一種慢性軀體疾病還是患多種慢性軀體疾病，經(jīng)過對(duì)慢性軀體疾病治療2周或更長(zhǎng)時(shí)間，其神經(jīng)癥的癥狀仍不能緩解者，給予抗神經(jīng)癥治療。對(duì)與抑郁性神經(jīng)癥共病患者多采用米氮平、百憂解、左洛復(fù)等治療，效果好。有1例＞80歲的冠心病病人，抑郁自評(píng)量表分值為73分，有自殺企圖，用米氮平治療1周后情緒逐漸穩(wěn)定，安心配合治療。與焦慮性神經(jīng)癥共病患者多采用多慮平、百憂解、阿普唑倫、阿米替林、奧氮平中的一種。與神經(jīng)衰弱共病者，多給予奧氮平、思諾思等，治療6周至6月不等。再根據(jù)軀體疾病的好轉(zhuǎn)情況評(píng)價(jià)神經(jīng)癥的治療效果，酌情調(diào)整。本文抗神經(jīng)癥是否聯(lián)合用藥及用藥種類與患有一種或多種慢性軀體共病無顯著關(guān)系(P＞0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病觀念理解的轉(zhuǎn)化，現(xiàn)在對(duì)老年人的神經(jīng)癥診斷觀念亦逐漸在改變。神經(jīng)癥可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病，可能是內(nèi)科疾病伴隨的心理反應(yīng)，神經(jīng)癥也可能是軀體疾病的一種直接后果，軀體疾病也可能以神經(jīng)癥等精神癥狀表現(xiàn)出來。在軀體疾病明確診斷的前提下，只要符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)為存在共病，應(yīng)予以干預(yù)。目前軀體疾病與軀體疾病共病診斷已被大家所熟知和重視，然而軀體疾病與精神心理疾病的共病尚重視不夠。研究慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病的意義即在于，正確及時(shí)的共病診斷(即雙軸診斷)，有利于正確理解患者的癥狀，防止漏診，并可以及時(shí)全面地進(jìn)行干預(yù)和治療，以利患者全面康復(fù)，并在科研中探討可能存在的共病病理機(jī)制。軀體疾病對(duì)神經(jīng)癥的影響是生物學(xué)因素還是心理學(xué)因素，抑或兩者兼而有之。從本研究結(jié)果來看，老年慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥的發(fā)生率甚高，共病率為81.71%。說明軀體疾病與神經(jīng)癥有密切關(guān)系?；肌?種軀體疾病神經(jīng)癥發(fā)病率明顯高于患1種軀體疾病。這是否說明，慢性軀體疾病與神經(jīng)癥可能在同一患者身上共病，兩者間并無病因?qū)W聯(lián)系。可是患≥2種軀體疾病的神經(jīng)癥人數(shù)明顯高于患1種軀體疾病人數(shù)。由此，是否可以推測(cè)，軀體疾病作為一種心理刺激因素，誘發(fā)了神經(jīng)癥。罹患≥2種軀體疾病，相應(yīng)的病痛給患者帶來的心理壓力和失落感，以及生活上的種種不便等心理負(fù)擔(dān)累計(jì)增加，從而誘發(fā)神經(jīng)癥。這與文獻(xiàn)報(bào)道老年人慢性軀體疾病患者伴有焦慮、抑郁負(fù)性情緒的發(fā)生與遺傳因素、個(gè)人心理素質(zhì)密切相關(guān)之外，更重要是與本身軀體疾病影響、住院心理壓力、機(jī)體功能減退、疲勞及衰竭起著關(guān)鍵作用［3］。

從表2可見，慢性軀體疾病中，高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管病、腫瘤等有危及生命、引起患者較重心理負(fù)擔(dān)的疾病，神經(jīng)癥發(fā)病率升高。說明造成患者心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的軀體疾病較一般軀體疾病更容易誘發(fā)神經(jīng)癥。軀體疾病對(duì)神經(jīng)癥的發(fā)病無特異性，并非某一種軀體疾病導(dǎo)致某一類型神經(jīng)癥。某種軀體疾病并無構(gòu)成某種特異性的心理應(yīng)激致病。而作為非特異性的誘發(fā)因素發(fā)生作用。在觀察中，老年慢性軀體疾病與焦慮性神經(jīng)癥的共病率略高于其他神經(jīng)癥亞型，這是否與老年患者的文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)困難、睡眠障礙有一定的關(guān)系。目前有研究認(rèn)為，認(rèn)知因素被認(rèn)為是焦慮的一個(gè)非常重要的中介成分。

從我們研究的整個(gè)治療過程來看，治療形式變化很大，在積極治療老年慢性軀體疾病的同時(shí)，關(guān)注神經(jīng)癥的治療。每一種神經(jīng)癥治療的具體形式很難詳細(xì)說明。在臨床實(shí)踐中應(yīng)堅(jiān)持整體治療理論，可依據(jù)患者的病情和特點(diǎn)有機(jī)地把幾種療法相結(jié)合。

綜上所述，在開展老年人神經(jīng)癥健康保健工作中，應(yīng)十分重視軀體疾病的共病現(xiàn)象。對(duì)于會(huì)造成嚴(yán)重心理刺激的慢性心、腦、血管、肺以及腫瘤等疾病應(yīng)視為老年神經(jīng)癥發(fā)病的高危因素之一，同時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)這些疾病干預(yù)。研究顯示，嚴(yán)重或慢性難治性軀體疾病，?？衫^發(fā)抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致自殺［4］。抑郁癥患者中有2/3的患者有過自殺意念，其中有15%死于自殺，反復(fù)住院或疾病反復(fù)發(fā)作者更易于發(fā)生自殺［5］。在目前醫(yī)療服務(wù)中，減少和解除住院病人軀體疾病同時(shí)伴發(fā)神經(jīng)癥或其他精神障礙的“共病”現(xiàn)象，同樣是臨床醫(yī)學(xué)面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題和需要進(jìn)行探索性研究的問題。我們認(rèn)為，在綜合性醫(yī)院，尤其是老年病房要積極開展雙軸診斷(即軀體、精神)工作，對(duì)慢性軀體疾病伴發(fā)精神或心理障礙的“共病”現(xiàn)象，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止醫(yī)療事故或意外發(fā)生，增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

［1］趙真，王淑萍.老年2型糖尿病患者的焦慮和抑郁的患病率及其他危險(xiǎn)因素［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(5):322-324.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87-88.

［3］秦曉霞，李岳玲，艾麗，等.綜合醫(yī)院內(nèi)科與中醫(yī)科門診抑郁障礙患病率比較［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，23(6):395-399.

［4］張明園.精神科手冊(cè)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:51-53.

［5］張慧莉，高維東.綜合醫(yī)院醫(yī)師防范住院患者自殺的方法與措施［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(11):52-53.