許 梅，張 泳，孫立旺，賈 飛

(1浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院，杭州310016;2山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院;3山東省淄博眼科醫(yī)院)

LASEK作為角膜表層切削手術(shù)，因其結(jié)合了PRK和LASIK的優(yōu)點(diǎn)，以其安全性高、術(shù)后反應(yīng)相對(duì)較輕，得到越來(lái)越多手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)可［1，2］。與PRK對(duì)比，LASEK術(shù)后角膜霧狀混濁(haze)發(fā)生率低且輕，普遍認(rèn)為與LASEK保留上皮瓣有關(guān)，其中瓣的活性被認(rèn)為很重要［3］，由此衍生了采用機(jī)械角膜上皮瓣分離技術(shù)的EPI-LASIK技術(shù)。2007年9月～2008年1月，我們對(duì)39例(78眼)雙眼屈光度接近的患者行LASEK，術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)比分析保留與去除上皮瓣對(duì)臨床效果的差別，提示PRK和LASEK并不是簡(jiǎn)單無(wú)瓣和有瓣的區(qū)別。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選條件:年齡18～50歲;精神健康;自愿選擇 LASEK 術(shù)式;近視 －1．50～ －6．00 D，散光度數(shù)＜－4．00 D;屈光度2 a內(nèi)基本穩(wěn)定;停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或停戴硬性角膜接觸鏡4周以上;排除圓錐角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌證。入選者39例(78只眼)，男21例、女18例，年齡18 ～39(23．6 ±0．10)歲，屈光度 －1．50 ～ －6．00 D、平均－4．05 D。39只右眼為去上皮瓣的A組，等效球鏡平均屈光度為－4．32 D，39只左眼為保留上皮瓣組的B組，等效球鏡平均屈光度為－3．75 D。A、B組等效球鏡的值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 術(shù)前檢查 包括裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確定最佳矯正屈光度、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜地形圖、角膜厚度、眼軸、眼壓、淚液分泌試驗(yàn)、三面鏡眼底檢查。

1．3 手術(shù)方法 手術(shù)在同一手術(shù)室，使用同一激光儀(美國(guó)VISX S4激光儀)，由同一手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)洗眼，愛(ài)爾凱因點(diǎn)眼2次，常規(guī)消毒鋪巾貼膜開瞼，角膜上輕置上皮環(huán)鉆，20%酒精浸潤(rùn)15～25 s，吸干酒精，20 ml林格氏液快速?zèng)_洗。應(yīng)用上皮鏟切、掀、推移角膜上皮瓣，B組通常留上皮瓣的蒂于11～2點(diǎn)，A組完全去除上皮瓣。然后按輸入?yún)?shù)進(jìn)行激光切削。0．9%林格氏液濕潤(rùn)基質(zhì)床，B組順?biāo)瓢陱?fù)位，以棉簽處理角膜上皮瓣邊緣，邊緣清晰、妥帖，置軟性角膜接觸鏡。A組直接戴軟性角膜接觸鏡。術(shù)畢即0．1%典必舒眼液點(diǎn)眼。

1．4 術(shù)后用藥 術(shù)后滴貝復(fù)舒眼液、泰利必妥眼液4次/d，根據(jù)術(shù)者眼部疼痛情況酌情加用迪非眼藥水4次/d，2～5 d后，待上皮完全修復(fù)摘除接觸鏡起用0．1%典必舒眼液，根據(jù)haze程度調(diào)整點(diǎn)眼次數(shù)，1周后改為0．1%氟美瞳眼液點(diǎn)眼4次/d，酌情每2～4周減1次，隨訪期間根據(jù)haze和眼壓調(diào)整氟美瞳用量。

1．5 術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí):0級(jí)為無(wú)疼痛或不適;1級(jí)為輕度灼熱、刺痛感;2級(jí)為中度且較持續(xù)的灼熱、刺痛感;3級(jí)為嚴(yán)重持久的疼痛或劇痛，需用較大量的止痛劑方能緩解。haze分級(jí):0級(jí)為角膜完全透明，無(wú)混濁;1級(jí)為在裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁;2級(jí)為在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)混濁，不影響觀察虹膜紋理;3級(jí)為角膜混濁，影響觀察虹膜紋理;4級(jí)為角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后眼部疼痛刺激癥狀 術(shù)后第3天，A組0級(jí)8例、1級(jí)23例、2級(jí)7例、3級(jí)1例，B組0級(jí)5例、1級(jí)11例、2級(jí)17例、3級(jí)6例，B組2、3級(jí)患者多于 A 組(P ＜0．01)。

2．2 術(shù)后角膜愈合時(shí)間 術(shù)后第3天，A組愈合16例、B組2例，P＜0．01;到第5天，A組39例均愈合，B 組未愈合4例，P ＞0．05。

2．3 視力矯正情況 術(shù)后1個(gè)月，A組裸眼視力≥最佳矯正視力37例、＜最佳矯正視力1～2行2例，B 組分別為36、3例，P ＞0．05。術(shù)后3、6 個(gè)月兩組裸眼視力均達(dá)到最佳矯正視力。

2．4 haze情況 術(shù)后6個(gè)月，A組haze 0級(jí)37例、1級(jí)2例，B 組分別為36、3例，P ＞0．05。

3 討論

LASEK手術(shù)兼有PRK與LASIK手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，有些學(xué)者認(rèn)為是由于有角膜上皮瓣的保護(hù)，術(shù)后疼痛不適及haze的形成較PRK明顯減輕，且術(shù)后早期視力較好。本研究手術(shù)采取先做A組(去上皮瓣組)，了解角膜上皮厚度及與基底膜的黏接強(qiáng)度，以便確定B組(保留上皮瓣組)采用更短的酒精浸潤(rùn)時(shí)間更好地保留上皮瓣的活性。結(jié)果顯示，術(shù)后第3天眼球2、3級(jí)疼痛刺激癥狀A(yù)組少于B組，A組早期角膜上皮愈合速度快于B組。經(jīng)證實(shí)，角膜上皮缺失可介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，繼之產(chǎn)生角膜基質(zhì)細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)化為肌纖維樣細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)和調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的酶類及分泌參與刺激上皮增生和修復(fù)的因子，參與角膜上皮與基質(zhì)的修復(fù)［4］。LASEK術(shù)后保留了角膜上皮瓣，有可能抑制了角膜修復(fù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的開始部分［5］。但是LASEK術(shù)中因化學(xué)和機(jī)械力等因素致使角膜上皮瓣水腫，張力改變，復(fù)位不當(dāng)而使上皮瓣不能緊密地貼附在角膜基質(zhì)上，上皮瓣的多數(shù)上皮細(xì)胞逐漸失活，活性生物膜效果就會(huì)大大降低，失活的上皮組織成為新生上皮再生移行的障礙，這可能就是患者術(shù)后疼痛刺激癥狀重的原因，從而也直接導(dǎo)致了角膜上皮愈合時(shí)間的延遲。以上說(shuō)明LASEK矯正中低度數(shù)近視，上皮瓣去除有利于上皮修復(fù)，相應(yīng)可以減輕眼球疼痛等刺激癥狀。

兩組 haze和視力在術(shù)后并無(wú)差異，表明在LASEK術(shù)中角膜上皮瓣的存留并無(wú)太大意義，Kalyvianaki等［6］也證實(shí)了同樣的結(jié)果。haze的形成主要是由于術(shù)后角膜上皮細(xì)胞增生活躍，在角膜創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中，成肌纖維細(xì)胞及其分泌過(guò)多紊亂排列的膠原纖維出現(xiàn)所致。臨床上發(fā)現(xiàn)20%酒精浸潤(rùn)角膜上皮時(shí)間較長(zhǎng)、酒精濃度略高或技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師操作出現(xiàn)haze程度和幾率較高［7］，我們分析可能與酒精浸潤(rùn)的毒副作用有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為在中低度近視患者接受LASEK，術(shù)中去除角膜上皮瓣在減輕疼痛刺激癥狀、加快角膜上皮愈合時(shí)間有一定的優(yōu)越性。同時(shí)，也可以克服手術(shù)者因沒(méi)有做好完美的上皮瓣而帶來(lái)的心理壓力和懊喪情緒。

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