邸慶國(guó)，張 玲，孫寶華，呂 靜，遲玉敏，杜俊鳳，姜明明，王曉晟，李桂馨

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000)

2009年甲型H1N1流感具有以往流感相同的特點(diǎn)就是妊娠期婦女更易發(fā)展成重癥患者［1，2］。有報(bào)道稱妊娠期婦女患病住院率為普通人群的4倍［2］。本研究收集滄州地區(qū)兩家三級(jí)綜合醫(yī)院確診重癥/危重癥甲型H1N1流感病例56例，其中32例為妊娠期婦女，現(xiàn)對(duì)所有妊娠期病例資料進(jìn)行整理分析，探討T淋巴細(xì)胞亞群在妊娠期合并重癥/危重癥甲型H1N1流感發(fā)病過程中的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集滄州地區(qū)兩家三級(jí)綜合醫(yī)院隔離病房2009年11月10日～12月31日收治確診重癥/危重癥甲型H1N1流感56例，選取其中妊娠期患者32例(A組)，年齡19～30歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》標(biāo)準(zhǔn)。重癥與危重病例診斷依據(jù):出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:①持續(xù)高熱＞3 d;②劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛;③呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺;④神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;⑤嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);⑥影像學(xué)檢查有肺炎征象;⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;⑧原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多臟器功能不全;④出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。A組于入院當(dāng)日或次日采血完成相關(guān)化驗(yàn)檢測(cè)。正常妊娠組(B組):隨機(jī)抽取同期產(chǎn)科門診健康孕婦20例，無妊娠合并癥或并發(fā)癥，孕期未使用過激素治療。隨機(jī)選取同期我院健康未孕生育期護(hù)士20例作為正常對(duì)照組。各組間平均年齡、妊娠組檢測(cè)孕周無顯著性差異。

1．2 T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定 晨起采集所有檢測(cè)者外周靜脈血2 ml，加入EDTA抗凝管，充分混勻后取抗凝全血 100 μl，分別加入 20 μl鼠抗 IgG1-FITC/IgG1-PE/IgG1-PC5、CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5、CD3-FITC/CD16CD56-PE(試劑源于美國(guó)BD公司)，渦旋器充分混勻，閉光孵育20～40 min，加入紅細(xì)胞裂解液2 ml，閉光孵育10 min至液體透亮，離心，PBS緩沖液洗滌，過濾后，加入PBS緩沖液300 μl上流式細(xì)胞儀檢測(cè)。所用流式細(xì)胞儀FACS Calibur購(gòu)自美國(guó)BD公司，數(shù)據(jù)獲取采用Cell Quest 3．2，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞。同時(shí)抽取孕婦靜脈血2 ml查血常規(guī)，以獲得外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算出淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，用淋巴細(xì)胞絕對(duì)值乘以各亞群細(xì)胞百分率計(jì)算各亞群的絕對(duì)值。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組外周血白細(xì)胞及分類比較 見表1。

2．2 各組T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞改變 見表2。

表1 各組外周血白細(xì)胞及分類比較(/μl，±s)

表1 各組外周血白細(xì)胞及分類比較(/μl，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0．05;與B 組比較，△P ＜0．05

組別 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞A 組絕對(duì)值(×109/L) 6．76±3．30△ 5．79±4．28 0．71±0．14＊△ 0．10±0．13＊△百分比(%) — 87．62±3．98＊△ 9．99±3．93＊△ 1．04±1．56＊△B組絕對(duì)值(×109/L) 9．90 ±2．31* 7．25 ±2．71* 2．59 ±0．87 0．54 ±0．26*百分比(%) — 74．13±6．84* 18．37±5．23* 5．56±2．18對(duì)照組絕對(duì)值(×109/L) 7．26 ±1．51 4．78 ±3．69 2．61 ±0．45 0．36 ±0．16百分比(%) —57．95 ±5．68 33．24 ±4．60 5．38 ±3．54

表2 各組T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞改變(/μl，±s)

表2 各組T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞改變(/μl，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0．05;與B 組比較，△P ＜0．05

組別 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 CD15+56 A 組絕對(duì)值(×109/L) 546±308＊△ 231±158＊△ 207±210＊△ — 96±52＊△百分比(%) 69．82 ±10．67 35．53 ±8．25 33．41 ±9．21＊△ 0．89 ±0．37＊△ 7．59 ±2．98＊△B組絕對(duì)值(×109/L) 1 203±523* 538±183* 364±106* — 204±113*百分比(%) 66．12 ±6．36 38．47 ±5．21 28．25 ±3．82 1．40 ±0．27* 11．48 ±6．86*對(duì)照組絕對(duì)值(×109/L) 1 559±502 988±360 542±178 — 520±98百分比(%) 62．60 ±8．43 40．03 ±7．84 22．06 ±4．78 2．07 ±0．46 21．57 ±8．13

3 討論

目前，世界范圍內(nèi)流行的甲型H1N1流感是由人類甲型H1N1亞型的新病毒株引起的一種新型流感，大部分患者病情具有自限性，重癥和死亡病例多有并發(fā)癥或慢性基礎(chǔ)疾病。孕產(chǎn)婦感染甲型H1N1流感病情進(jìn)展迅速，如出現(xiàn)肺炎或急性呼吸窘迫綜合征還可能危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命。

本組資料中甲型H1N1組白細(xì)胞總數(shù)與正常對(duì)照組比較無顯著差異，中性粒細(xì)胞百分比高于對(duì)照組，同時(shí)伴隨淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值的下降，單核細(xì)胞絕對(duì)值下降，推測(cè)中性粒細(xì)胞百分比的增加可能與后兩者絕對(duì)值的減少相關(guān)。正常妊娠組外周血白細(xì)胞總數(shù)增加，并以中性粒細(xì)胞增加為主伴單核細(xì)胞絕對(duì)值增加，而淋巴細(xì)胞百分比下降。Minagawa等認(rèn)為，妊娠期粒細(xì)胞增加及淋巴細(xì)胞減少可能與母體交感神經(jīng)興奮相關(guān)。張建平等［3］認(rèn)為妊娠期粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的增加與妊娠免疫耐受引起細(xì)胞免疫功能下降所致機(jī)體特異性免疫受到抑制，非特異性免疫代償性增強(qiáng)有關(guān)。H1N1妊娠組比正常妊娠組外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的絕對(duì)值、百分比均下降，提示H1N1病毒加劇妊娠母體外周血白細(xì)胞組分的不均衡，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步急劇下降，這種改變可能與妊娠期患者易發(fā)重癥相關(guān)。

研究已證實(shí)CD4+T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(活化的CD8+細(xì)胞)是宿主肺部抵御感染的主要細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定可以比較準(zhǔn)確的反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。妊娠期T淋巴細(xì)胞亞群變化尚有爭(zhēng)議，本研究顯示正常妊娠較正常未孕婦女外周血中CD4+、CD8+T細(xì)胞、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞均降低。推測(cè)妊娠期母體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)受到一定抑制，這種改變可能與妊娠期免疫耐受相關(guān)。合并H1N1組比正常妊娠組上述指標(biāo)進(jìn)一步下降，這可能與外周血T細(xì)胞分布異常及淋巴細(xì)胞受到病毒攻擊有關(guān)，提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到嚴(yán)重抑制，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］相符。黃美先等［5］認(rèn)為總 T 細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞可能與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)。Stephen E等研究顯示孕婦淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的減少及CD4/CD8比值的下降導(dǎo)致輔助T淋巴細(xì)胞減少，這部分效應(yīng)被完全甚至過強(qiáng)的體液免疫所代替。Laibl等認(rèn)為妊娠期肺炎病程較非妊娠期延長(zhǎng)3倍，嚴(yán)重度增加9倍，需機(jī)械通氣比例更高，這與妊娠期輔助性T細(xì)胞數(shù)目減少和NK細(xì)胞活性降低有關(guān)［6］。流感病毒感染后的第1周內(nèi)(急性期)以高病毒、高抗原濃度及高促炎因子濃度為特點(diǎn)［7］，這些抗原呈遞并推動(dòng)效應(yīng)性T細(xì)胞增值和分化，進(jìn)而產(chǎn)生大量高度分化的T細(xì)胞，并積累到肺部發(fā)揮強(qiáng)大的效應(yīng)功能，對(duì)于妊娠期婦女原本減少的淋巴細(xì)胞在此階段則不能充分發(fā)揮其固有免疫防御機(jī)制。提示妊娠期T淋巴細(xì)胞亞群改變可能是妊娠期婦女患重癥甲型H1N1流感肺炎的重要原因。

本研究結(jié)果提示，妊娠期免疫耐受所致細(xì)胞免疫功能抑制可能參與重癥H1Nl流感的發(fā)生發(fā)展過程，應(yīng)用細(xì)胞免疫增強(qiáng)劑可能對(duì)疾病過程有積極影響。

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