黃明慧，張 琴，張奇志，曹萬(wàn)才，王 磌，鄧 華

(1山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031;2北京協(xié)和醫(yī)院)

心動(dòng)過(guò)速性心肌病(TCM)是長(zhǎng)期反復(fù)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全，其特點(diǎn)是隨著心動(dòng)過(guò)速終止，心臟擴(kuò)大和心功能不全全部或部分恢復(fù)。2000年1月～2008年10月，我們采用射頻消融術(shù)(RFCA)治療TCM患者13例，取得明顯療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組13例TCM患者中，男7例、女6例，年齡9～55歲，病程2～10 a。心電圖檢查示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速2例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速6例，陣發(fā)性房顫3例，持續(xù)性房顫2例;心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例;心臟彩超檢查顯示患者均有心臟擴(kuò)大。

治療方法:采用32導(dǎo)電生理儀、EPT1000射頻消融儀，經(jīng)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入十級(jí)冠狀竇電極，右側(cè)股靜脈置入四級(jí)希氏束電極、高位右房(右室心尖)電極，行常規(guī)電生理檢查;房顫患者穿刺房間隔行肺靜脈造影，置入Lasso電極，以起搏標(biāo)測(cè)法為主，結(jié)合激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn)，置入溫控射頻消融電極。在心動(dòng)過(guò)速或右室(房)起搏下行消融治療(房顫者行肺靜脈電隔離加左房線性消融)，放電功率15～60 W，放電消融5 s;放電消融有效時(shí)加強(qiáng)至120～240 s，以多次程序刺激下(有時(shí)靜滴異丙基腎上腺素)心動(dòng)過(guò)速不被誘發(fā)為消融終點(diǎn)。

結(jié)果:13例患者行RFCA治療6個(gè)月后，心功能不全癥狀完全消失，其左室舒張末內(nèi)徑由治療前的(59.57±3.28)mm縮小至治療后的(51.62±4.85)mm，左室射血分?jǐn)?shù)由治療前的(40±6)%升至治療后的(52±3)%，治療前后比較P均＜0.01;RFCA后心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)2例。

討論:研究表明，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速可致心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭(HF)。動(dòng)物研究顯示，心動(dòng)過(guò)速性HF存在心肌組織與細(xì)胞水平上的重構(gòu)，也可能存在心肌舒縮性能調(diào)控機(jī)制障礙。臨床研究表明，慢性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速均可引起心臟擴(kuò)大和心功能不全，控制心律失?？娠@著改善患者的心功能。Van等研究發(fā)現(xiàn)，慢性房顫伴快速心室率患者電復(fù)律后早期(1 d～1周)心房的有效功能正?；瘯r(shí)，其左室射血分?jǐn)?shù)和氧耗峰值與晚期(1個(gè)月)時(shí)無(wú)相關(guān)性;提示晚期心功能改善可能與快速房顫所致的心肌病逆轉(zhuǎn)有關(guān)。

目前，TCM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且無(wú)特異性診斷指標(biāo)，病史和臨床特征為其診斷的唯一指標(biāo)，以下幾點(diǎn)有助于TCM的診斷:①年齡:青少年多見(jiàn)，老年少見(jiàn);②病史:無(wú)器質(zhì)性心臟病，部分有高血壓、糖尿病、冠心病等病史;心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年;③誘因:多與情緒激動(dòng)、勞累有關(guān)，某一種體位可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速;④心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查:可明確陣發(fā)性室上性、室性心動(dòng)過(guò)速等快速心律失常的診斷;⑤心電生理檢查:Fenelon等將TCM分為純TCM、不純TCM兩種，純TCM、不純TCM患者均應(yīng)行心電生理檢查，以明確心肌損害是否為慢性心動(dòng)過(guò)速所致，并指導(dǎo)TCM治療;純TCM檢查可顯示其心動(dòng)過(guò)速的觸發(fā)機(jī)制、折返環(huán)路、誘發(fā)窗口等電生理特性均比不純TCM單一或單純。

根治心動(dòng)過(guò)速或控制心室率可有效改善TCM患者的心功能，RFCA是根治心動(dòng)過(guò)速最有效的手段。對(duì)無(wú)禁忌證的純TCM患者應(yīng)首選RFCA治療，盡早根治心動(dòng)過(guò)速，使心功能不全獲愈;不耐受抗心律失常藥物的不純TCM患者亦可選擇RFCA治療，以改善其心功能。因心動(dòng)過(guò)速與心功能不全有關(guān)，復(fù)律可改善患者的心功能，為其根治心律失常贏得時(shí)間，故對(duì)心動(dòng)過(guò)速患者均應(yīng)行電復(fù)律或藥物復(fù)律。采用藥物控制心室率應(yīng)注意個(gè)體化，嬰幼兒或兒童盡量避免選用致心律失常和有負(fù)性心肌力作用的抗心律失常藥物，延遲行RFCA的時(shí)間，減少因年齡小接受介入治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對(duì)不純TCM患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如對(duì)先心病(室缺、房缺)、瓣膜疾病、冠心病等選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)行介入或手術(shù)治療;在此基礎(chǔ)上，個(gè)體化地給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物，以延緩其心功能不全進(jìn)展。