蘇同生 審校 黃麗萍 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科(西安 710003)

耳鳴是耳科三大難癥耳鳴、耳聾、眩暈之一,近幾年陸續(xù)有電針(電刺激)或和其他方法結(jié)合治療耳鳴的報(bào)道,本文就電針治療耳鳴的概況和未來(lái)研究工作思路做一分析:

中醫(yī)藥治療耳鳴有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì),用中醫(yī)藥治療耳鳴的文獻(xiàn)有數(shù)百篇之多[1][2],其中包括中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、穴位注射等等,占到全部中文耳鳴文獻(xiàn)的 1/2甚至 2/3。我們從中國(guó)知網(wǎng)(cnki)以“耳鳴”和“電針”“電”為關(guān)鍵詞,查到 8篇相關(guān)文獻(xiàn),僅有一篇是關(guān)于單純電針療法治療耳鳴的臨床研究報(bào)道[3]:是王氏等在辨證取穴基礎(chǔ)上采用電針療法治療神經(jīng)性耳鳴、耳聾 70例,作者所納患者均為門(mén)診患者,共 105例。按就診順序以 2∶ 1的比例將患者隨機(jī)分組。電針治療組 70例 ,主穴取患側(cè)率谷、聽(tīng)宮、翳風(fēng),均用 1.5寸 30號(hào)毫針直刺,平補(bǔ)平瀉,使針感向耳道擴(kuò)散,待得氣后,在率谷、聽(tīng)宮穴針尾連接 G-6805Ⅱ型電針儀,采用連續(xù)波,強(qiáng)度以患者耐受為度。根據(jù)辨證選取配穴:氣血虧虛補(bǔ)氣海、足三里;氣不足補(bǔ)腎俞、命門(mén);氣滯血瘀取合谷、三陰交,平補(bǔ)平瀉;肝腎陰虛、肝膽火旺補(bǔ)太溪,瀉行間、丘墟;痰濕郁結(jié)瀉豐隆。配穴均采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法。每次留針 30min。每周針刺 3次,10次為 1個(gè)療程,一般連續(xù)治療1～ 3個(gè)療程。對(duì)照組:采用單純針刺,不使用電針儀。取穴及補(bǔ)瀉手法、治療時(shí)間同治療組。結(jié)果兩組療效比較 [例 (%)]治療組有效率 85.71%,而對(duì)照組為 62.86%,兩組比較,χ2=7.13,P＜0.01;而且治療組治療 1個(gè)療程與治療 2、3個(gè)療程比較,χ2=10.41,P＜0.01作者認(rèn)為獲得較好療效的因素是穴位的選取:率谷、聽(tīng)宮、翳風(fēng)三主穴分別屬于循行于耳部的足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng),同用可達(dá)到舒調(diào)耳部經(jīng)絡(luò)之氣、加強(qiáng)局部血運(yùn)的效果。電針可使留針時(shí)的局部刺激量增加,具有類(lèi)似持續(xù)運(yùn)針的刺激效應(yīng)。率谷穴位于大腦皮層第Ⅰ聽(tīng)區(qū)(顳葉的顳橫回)的體表反映區(qū) ,電針該穴,可使神經(jīng)感受器被動(dòng)引發(fā)興奮,發(fā)出生物電向聽(tīng)覺(jué)中樞傳遞,促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路徑恢復(fù)正常功能。另外,在電脈沖刺激下 ,穴位的局部肌肉被動(dòng)收縮,能加強(qiáng)耳部血液循環(huán),促進(jìn)耳部組織的新陳代謝,有利于耳蝸神經(jīng)元功能的修復(fù),從而使耳鳴減輕或消失。同時(shí)在上述治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)耳鳴的不同證型,辨證選穴進(jìn)行治療。

其余文獻(xiàn)均為電針結(jié)合其他療法治療耳鳴的臨床報(bào)道:①結(jié)合艾灸治療:李氏[4],治療組采用雷火灸治療結(jié)束后,用 0.35 mm×40mm毫針刺耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、完骨、翳風(fēng)、率谷(耳周穴位每?jī)商旖惶?每天取 3穴),遠(yuǎn)端取支溝、中渚,每?jī)商旖惶?每天取一穴。以上穴位刺入后均緩慢提插捻轉(zhuǎn)使患者有較明顯酸麻脹重感。再在耳周選兩穴,針尾接 G6805-Ⅱ型電針儀,采用疏密波,強(qiáng)度以患者耐受為度,留針 30 min。每天 1次,10 d為 1個(gè)療程,治療 3～ 5個(gè)療程 ,療程之間可間隙 3～ 5d。 對(duì)照組采用單純采用電針治療,方法及治療時(shí)間同治療組,兩組療效比較:單純電針組總有效率為 84.4%;而雷火灸和電針結(jié)合組總有效率達(dá) 91.1%,且其痊愈率(17.8/11.1)、顯效率(46.7/35.5)也顯著高于單純電針組。說(shuō)明艾灸配合電針治療感音神經(jīng)性耳鳴可以使療效進(jìn)一步提高。②結(jié)合穴位注射:有三篇,2004年杜氏[5]觀察了電針配合穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴的臨床療效:將 71例患者隨機(jī)分為治療組 41例和對(duì)照組 30例,治療組采用電針配合穴位注射治療,對(duì)照組用西藥治療。結(jié)果治療 30d后治療組總有效率為 95.11%,對(duì)照組總有效率為 76.7%,兩組總有效率比較有顯著性差異,結(jié)論:電針配合穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴優(yōu)于單純西藥治療;2007年楊氏[6]以主穴為頭針暈聽(tīng)區(qū)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)、翳風(fēng)、耳根。 每次選 3～ 4穴 ,交替使用,取患側(cè)。配穴外關(guān)、中渚,取雙側(cè)。風(fēng)熱加風(fēng)池;肝火上擾加太沖;痰熱郁結(jié)加豐隆;腎精虧損加太溪;脾胃虛弱加足三里。以上均為雙側(cè)穴位交替使用。操作方法取 30號(hào)毫針,主穴常規(guī)消毒后進(jìn)針 0.5～ 1寸,手法宜輕,免傷局部血管,提插捻轉(zhuǎn)至得氣有酸脹感,接上海產(chǎn) G6805治療儀,取連續(xù)波,頻率為160次/分左右,刺激強(qiáng)度以病人耐受為限。配穴進(jìn)針得氣有酸脹感后留針。每次 15～ 20min。實(shí)證加用維生素 B1和維生素 B12穴位注射雙側(cè)風(fēng)池穴,虛證加用艾條溫和灸雙側(cè)腎俞穴。治療每日 1次,每 10次為 1療程,療程間休息 3日。共治療 90例耳鳴患者,結(jié)果總有效率達(dá) 88.9%。2009年楊氏[7]在治療組以局部配合遠(yuǎn)端取穴為原則。主穴:耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、百會(huì)、耳根、翳風(fēng)、中渚、外關(guān)、俠溪。配穴:腎虛加太溪、關(guān)元、氣海。肝火上炎加太沖,;痰濕加豐隆、陰陵泉。手法:耳周取穴多以直刺緩慢進(jìn)針約 1～ 1.2寸,針感向內(nèi)耳放散為度,,每次取 2～ 3穴,以上各穴交替使用。肢體穴位以直刺進(jìn)針約 1～ 1.2寸,以酸脹抽的針感沿經(jīng)向上放散為度。電針:一般帶 1組線:①耳門(mén)和聽(tīng)會(huì)為一組;②聽(tīng)宮和翳風(fēng)或耳根穴為一組;兩組交替使用。使用連續(xù)波在患者能耐受的情況下,以肉眼不見(jiàn)面部肌肉抽動(dòng)為度。每日針刺治療 1次,留針 30min,電針 15min,6d1個(gè)小療程 ,休息1d,2個(gè)小療程為 1個(gè)大療程,大療程間隔 3d。一般治療 2個(gè)大療,治療組并配合穴位注射治療,對(duì)照組按中醫(yī)本科五版教材《針灸治療學(xué)》(上海科技出版社,石學(xué)敏主編)中耳鳴耳聾病的常規(guī)取穴給予針刺治療,結(jié)果治療組 34例 ,總有效率 88.2%。對(duì)照組 34例,總有效率 68.0%。治療組與對(duì)照組總有效率比較χ2=4.19,P＜0.05;治愈率對(duì)比χ2=10.8,P＜0.01?？v觀如上3篇電針治療基礎(chǔ)上加用穴位注射治療;無(wú)論用西藥還是常規(guī)針刺對(duì)照作比較,總有效率均有所提高,但之間缺乏可比性。雷氏[8]采用電針加背部走罐治療神經(jīng)性耳鳴,電針組分虛實(shí)證取穴,實(shí)證取翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、中渚、俠溪、太沖、丘墟、豐隆等 ,虛證取翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、腎俞、關(guān)元、太溪、足三里。操作步驟:患者取臥位,穴位常規(guī)消毒后,取 0.38 mm×40 mm毫針先針患側(cè)聽(tīng)會(huì) ,張口取穴,直刺 0.5～ 1寸,至耳部及周?chē)兴崦浉?可行輕微提插,忌手法過(guò)重、針刺過(guò)深;再刺患側(cè)翳風(fēng),直刺 0.5～ 1寸 ,行提插捻轉(zhuǎn)至耳部有酸脹感。其余主配穴均取雙側(cè),毫針刺入得氣后實(shí)證用瀉法,虛證用補(bǔ)法 ,然后用 G6805-Ⅱ型電針治療儀連接,選用疏密波,刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜,留針 30 min。每天 1次,15次為 1療程,療程間隔 3～ 5d。電針加拔罐組:電針取穴及操作與電針組相同,在電針治療后在背部督脈和膀胱經(jīng)走罐(不分證型)。結(jié)果 108例均來(lái)自門(mén)診患者,電針組 40例,電針加拔罐組 68例 ,兩組治療效果比較 ,電針加拔罐組的痊愈率比電針組提高了 6個(gè)百分點(diǎn),但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉氏等進(jìn)行了電針結(jié)合超激光照射[9]治療耳鳴臨床觀察,治療組選取聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、完骨為主穴,率谷、風(fēng)池、四神聰、外關(guān)、太沖、俠溪、三陰交、足三里為配穴。以毫針快速破皮進(jìn)針,聽(tīng)會(huì)穴張口略向內(nèi)上方斜刺 0.5～0.8寸,翳風(fēng)穴向內(nèi)上方徐徐刺入 0.5～ 1.0寸,使局部有酸麻脹感并向周?chē)鷶U(kuò)散為得氣。針刺得氣后主穴接 G6805電針儀,通以脈沖電流,選用連續(xù)波,頻率 0.8Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度,或見(jiàn)患側(cè)面部表情肌微有抽動(dòng)即可。對(duì)于配穴,屬于虛證者用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,實(shí)證用瀉法,留針 30min,每 10min行針 1次,配合超激光照射法。對(duì)照組單純用電針治療。上述治療每日 1次,10次為 1個(gè)療程,療程間休息 3～ 5d。共治療 3個(gè)療程。治療期間停用任何藥物及其他治療。結(jié)果表明,治療組電針配合超激光照射法的療效優(yōu)于對(duì)照組電針?lè)āＶ委熃M的總有效率為 73.53%,病程越短,療效越佳;聽(tīng)力損失程度越輕 ,治療效果越理想。對(duì)于病程較短(小于 1月)或病情輕者效果較佳,總有效率分別為 92.31%和 96.00%,這可能與病例的聽(tīng)神經(jīng)受損處于早期可逆階段有關(guān);對(duì)于病程較長(zhǎng)者(1月～ 3月)療效達(dá)到 70.83%,病情中、重度者療效分別為 70.83%、47.37%。其中有多例曾經(jīng)藥物治療無(wú)效者,全部病例沒(méi)有不適反應(yīng)。此外尚有電針結(jié)合 ESFN(小腦頂核仿生電刺激)[10]治療的報(bào)道。

電刺激治療:從基礎(chǔ)到臨床,國(guó)內(nèi)電刺激治療耳鳴研究與國(guó)外相比,有很大的不同,國(guó)外研究比較深入和細(xì)致,如日本松島純一[11]開(kāi)展的兩種電療法,經(jīng)鼓膜法抑制耳鳴和植入式耳鳴抑制器治療耳鳴,經(jīng)鼓膜的電療法采用 4%鹽酸利多卡因進(jìn)行鼓膜局部麻醉后,從鼓膜切開(kāi)孔在耳蝸的骨壁上放置頂端園形銀銥電極,在耳后放置心電圖用的皿狀電極作為負(fù)極,通常刺激電頻率為 1000Hz的正弦波。對(duì)于想在家中治療患者,需經(jīng)手術(shù)在耳蝸內(nèi)放置植入式耳鳴抑制器,試驗(yàn)者用同一強(qiáng)度做實(shí)驗(yàn)時(shí),達(dá)到最佳耳鳴抑制效果是低頻率;但如用相同強(qiáng)度的條件,最重要的是患者對(duì)電刺激是否有反應(yīng)。而刺激頻率無(wú)關(guān)緊要。最好刺激的波形是正弦波。作者觀察并分析了電刺激取效的影響因素:治療前的耳鳴頻率和耳鳴強(qiáng)度與耳鳴改善程度無(wú)關(guān),即使耳鳴強(qiáng)度小,不一定獲得較好的療效。甚至耳鳴患病時(shí)間和患者的年齡與改善程度之間也無(wú)相關(guān)性;對(duì)初次電治療無(wú)反應(yīng)的患者,其后的療效也不佳預(yù)測(cè)結(jié)論認(rèn)為:療效就是對(duì)最初的治療是否有反應(yīng)。從臨床研究結(jié)果看,治療的間隔越短,抑制耳鳴越有效;對(duì)耳鳴患者 1次電治療,耳鳴消失的時(shí)間,可以從幾小時(shí)到幾天。其后可再現(xiàn)耳鳴。這種治療效果,治療間隔越短越顯著。如使用植入式耳鳴抑制器,每天進(jìn)行數(shù)次,耳鳴可全天消失。門(mén)診的治療,一般雖然每月 1次,但大約 20%的患者耳鳴變輕;當(dāng)耳鳴完全消失時(shí),不僅是被治療耳,對(duì)側(cè)耳聽(tīng)覺(jué)也可得到改善。能夠清楚地聽(tīng)到聲音并易理解。此時(shí)進(jìn)行純音聽(tīng)力檢查幾乎無(wú)變化。因語(yǔ)音清晰度檢查有所改善,提示不僅是內(nèi)耳。聽(tīng)覺(jué)中樞的功能也有所改善。觀察到治療時(shí)如受到精神應(yīng)激,則電治療的無(wú)效性增高;在電治療中,當(dāng)耳鳴被充分抑制時(shí),常有困倦感。治療時(shí)間長(zhǎng)或使用植入式耳鳴抑制器的患者能誘發(fā)睡眠。覺(jué)醒時(shí),耳鳴消失和感到精神爽快。電治療可改善患者耳鳴和睡眠質(zhì)量 ,反過(guò)來(lái)治療也能促進(jìn)熟睡,改善情緒,耳鳴也隨之減輕。作者認(rèn)為電療法與噪音負(fù)荷法相比:電治療可使副交感神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)為優(yōu)勢(shì),如用電治療抑制耳鳴,則見(jiàn)指尖的血流增加,這提示治療使副交感神經(jīng)轉(zhuǎn)為優(yōu)勢(shì),此時(shí)患者也感到爽快、輕松。噪音負(fù)荷法抑制耳鳴的時(shí)間在數(shù)分以內(nèi)非常短。同時(shí)該法因噪音的不適,而不能激活副交感神經(jīng)機(jī)能。這種方法即使抑制了耳鳴,患者也感到不舒服,效果不佳,最后作者提出:電治療法可不引起聲音感覺(jué),但能抑制耳鳴,感到舒適。如想充分獲得抑制耳鳴效果,不能單純抑制耳鳴,還須充分地激活副交感神經(jīng)機(jī)能。由此才能產(chǎn)生明顯地抑制耳鳴效果。此外,為了增強(qiáng)抑制耳鳴作用,必須考慮到對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)的作用。

電針是在針刺得氣的基礎(chǔ)上,通過(guò)毫針在腧穴上接通適宜的電流以刺激穴位,防治疾病的一種療法。電針以針和電兩種刺激形式相結(jié)合作用于人體,以期能提高療效;未來(lái)國(guó)內(nèi)電針治療耳鳴臨床研究,應(yīng)在統(tǒng)一疾病診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,以優(yōu)化電針穴位處方配伍、電刺激方法(確認(rèn)應(yīng)該用哪一種刺激 波形 ,如上 文獻(xiàn)[3]、[6,7]和[9,10]用連續(xù) 波;[4]和[8]用疏密波;治療時(shí)間間隔和療程等)和通過(guò)國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,并將國(guó)內(nèi)外電療法治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái),避免低水平重復(fù)、和結(jié)果只是提示性的、無(wú)疾病(將耳鳴和耳聾混在一起)和疾病病期、病情分層的臨床研究[12～ 15]。

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