王尊合

北京大興區(qū)采育中心衛(wèi)生院(北京 102606)

慢性咳嗽是臨床常見病,肺脾腎虧虛與肺絡(luò)瘀阻是其發(fā)病的關(guān)鍵所在。治療以補益肺脾腎、化瘀和絡(luò)為大法,還應重視肺、脾、胃、腎等臟腑之間的關(guān)系,臨證時應靈活掌握應用,酌情加用宣肺降逆之品。中醫(yī)認為咳嗽乃肺失宣降之證,主要見于多種肺系疾患,但也可見于其他系統(tǒng)疾病。《醫(yī)學三字經(jīng)?咳嗽第四》說:“咳嗽不止于肺,而不離乎肺也”,雖然引起咳嗽原因眾多,必須影響到肺之宣降失司方能發(fā)生。筆者經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗,深諳診辨咳嗽之道,強調(diào)“虛、瘀”是本病的核心病機。所謂虛,即肺脾腎虧虛,所謂瘀,即肺絡(luò)瘀阻。

1 肺脾腎虧虛 “因邪致虛、因虛受邪”是慢性咳嗽的重要原因。因外邪所傷,肺失宣降,發(fā)為咳嗽,若病勢遷延,肺氣受損,易反復遭受外邪的侵襲致咳。子盜母氣,久咳日久則脾胃受損,脾失運化,胃失和降,水谷不化,痰濕內(nèi)生,深伏于肺,則咳嗽時作。肺病日久,易損傷腎氣,致腎不納氣,病情可進一步加重,使咳喘難愈。筆者認為肺脾腎虧虛是久咳患者的病機之一。

例 1 王某某,男性,48歲。2009年10月 23日初診。反復咳嗽少痰 6月余?；颊?6月前開始咳嗽以夜咳為主,少痰,自服“川貝枇杷膏”等不效,先后在當?shù)卦\斷為“感冒”“慢性支氣管炎”等,靜脈滴注美洛西林半月余,效果不佳,為尋求中醫(yī)中藥治療,就診我院?？淘\:咳嗽少痰,乏力,自汗,胃脘隱痛,偶有呃逆,泛酸,餐后加重,不能平臥,大便干稀不調(diào),舌淡苔白脈細;仔細詢問病史,既往有吸煙史多年,應酬較多,頻繁飲酒。遂建議其入上級醫(yī)院胃鏡檢查,檢查結(jié)果顯示:胃食管反流。中醫(yī)證屬肺脾氣虛、胃失和降;治擬:健脾益氣,宣肺降逆;處方:生脈飲合旋覆代赭湯加減。黨參、麥冬、山藥、代赭石、旋覆花、厚樸各 15g,桔梗、蘇梗各12g,半夏、甘草各 9g。水煎服 ,1d1劑 ,早晚分服,5劑。

二診:患者自述咳減痰平已能安睡,心情大悅,以本方加減后共服 9劑,咳嗽乃止。

按:此類慢性咳嗽患者往往平素體質(zhì)較虛,咳嗽反復發(fā)作,持續(xù)時間較長,多因氣候變化而復發(fā)。患者長期使用抗生素等多種藥物,克伐正氣太過,加重臟腑虧虛。子盜母氣,脾胃受傷,水津失運,停聚而生痰成飲,痰飲上逆于肺,亦可發(fā)為咳嗽。本方中黨參補益肺氣為君藥,麥冬、山藥助黨參補肺潤肺、健脾益腎為臣藥,代赭石、旋覆花、厚樸、半夏、蘇梗、桔梗宣肺祛痰,降氣除滿為佐藥,甘草調(diào)和諸藥為使。縱觀全方,具有補肺潤肺、健脾益腎,降氣化痰之功效。臨床上筆者根據(jù)肺、脾、腎三臟之盛衰,并區(qū)別肺脾腎三臟之主次進行調(diào)補。肺陰為體,肺氣為用。久咳者,大多氣陰不足,故可少佐滋陰之品,如麥冬、知母等。土金相生,脾肺相濟,治肺不忘理脾,可常用山藥、白術(shù)、茯苓等益氣健脾。金水相生,在生理功能中,肺和腎互相配合互相影響,在病理方面,肺氣虛損可以導致腎氣衰弱,故臨床常用熟地、五味子、沉香、肉蓯蓉等補腎納氣。

2 肺絡(luò)瘀阻 “肺朝百脈,主治節(jié)”是肺的主要生理功能之一。外邪犯肺,初起多在氣分,病延則耗傷正氣,由氣入血,殃及肺絡(luò),肺絡(luò)受損,氣血運行不暢則成瘀。故筆者認為肺絡(luò)瘀阻是慢性咳嗽的另一個重要病機。一旦病及肺絡(luò),痰瘀互結(jié),氣失所運,則正氣更虛,余邪難去,而肺絡(luò)瘀阻作為一種慢性病理過程,又可產(chǎn)生新的致病因素,從而形成惡性循環(huán)的病理狀態(tài),使患者久咳不愈。

例 2 李某,女,73歲。退休教師。2008年10月 20日首診。主訴咳嗽 8月余?；颊?8月前因著涼后引起咳嗽、咯痰,痰量較多,色白質(zhì)粘,無發(fā)熱,初期以為上呼吸道感染,自服阿莫西林未見好轉(zhuǎn),后入當?shù)匦≡\所靜點頭孢曲松、阿米卡星半月,咳嗽非但不止反而加重,入某院胸部正位片未見異常。支氣管激發(fā)試驗陽性,診斷為咳嗽變異性哮喘,予以氣管擴張劑、激素霧化等治療,癥狀時好時壞?？淘\:咳嗽劇烈,頻繁而作,喘息,晝夜不止,咳痰不多,胸部憋悶,偶有心中悸動,無口干口苦,口唇微發(fā)紺,夜寐差,舌淡暗、邊有瘀點、苔薄白,脈細澀。證屬久病入絡(luò),瘀血阻肺。治以化瘀和絡(luò)、行氣止咳。處方血府逐瘀湯化裁。桃仁、赤芍各10g,當歸、丹參、葛根各 15g,炙麻黃、陳皮、炙甘草各6g,牛膝、桔梗、炙紫菀、款冬花各 10g。 7劑。

二診:患者咳嗽大減,原方繼進 10劑而咳止。隨訪兩月未復發(fā)。

按:此型慢性咳嗽正是“久病必瘀,久病入絡(luò)”的體現(xiàn)。肺主治節(jié),心主血脈,血液流通是否通暢有賴于肺的氣機調(diào)暢,若肺氣充沛,氣機通暢,則呼吸調(diào)和,若肺絡(luò)瘀阻,肺氣不暢,肺失治節(jié),日久必然影響心主血脈功能,而致血液運行不暢,故此類慢性咳嗽患者臨證多伴有胸悶氣短,心悸,唇舌發(fā)紺等心血不暢之癥。臨床上筆者選用血府逐瘀湯加減,酌加止咳化痰之品。藥用桃仁、赤芍、當歸、丹參、葛根、川貝、陳皮、炙甘草、牛膝、桔梗、炙紫菀、款冬花等。方中桃仁、赤芍、當歸、丹參、葛根活血化瘀,調(diào)和脈絡(luò),陳皮、川貝、炙紫菀、款冬花行氣止咳化痰,桔梗開宣肺氣,引藥上行,牛膝通利血脈,引瘀血下行,甘草調(diào)和諸藥,兼具止咳功效。全方直中病機,既行血分壅滯,又解氣分郁結(jié),活血化痰,祛瘀生新。