陳 軍 張立平 張 戈 河北省唐山市第三醫(yī)院 (唐山 063100)

三踝骨折是踝部嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常有直接暴力和間接的傳遞、旋轉(zhuǎn)及軸向暴力所致,導(dǎo)致內(nèi)、外踝及脛骨關(guān)節(jié)面后唇發(fā)生骨折,使足向后、向外移位,治療較困難。本院在 2003年9月～2008年9月應(yīng)用手法復(fù)位配合微創(chuàng)手術(shù)治療三踝骨折 56例,通過隨訪,均取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

臨床資料 本組共計(jì) 56例,男 42例,女 14例,年齡 18～62歲,平均 37.8歲,左側(cè)骨折 38例,占本組67%;右側(cè) 18例占 33%,其中粉碎性骨折 16例,占28%。本觀察采用 Lauge-Hansen分類法,其中旋后—外旋型共 31例,旋后—內(nèi)收型為 16例;旋前—外展型3例,旋前—外旋型有 5例,旋前—背屈型 1例。受傷原因:車禍 36例,高處墜落傷 9例,重物砸傷 6例運(yùn)動(dòng)扭傷 5例。

治療方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下,先行手法復(fù)位,糾正距骨脫位,使踝關(guān)節(jié)骨折及脫位復(fù)位,如不能達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位,至少也使距骨復(fù)位,踝關(guān)節(jié)盡量達(dá)到功能復(fù)位。重視手法復(fù)位,結(jié)合骨折分型注意體會(huì)骨折移位特點(diǎn),術(shù)中以“C臂”X光機(jī)透視,骨折解剖復(fù)位后小切口克式針,松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘固定后踝,外踝以克式針,松質(zhì)骨螺釘或取腓骨下端后緣弧形切口鋼板固定,內(nèi)踝取前外側(cè)弧形小切口克式針,松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)畢 X線證實(shí)內(nèi)固定及骨折位置,達(dá)到解剖復(fù)位。

術(shù)后處理:三踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后以石膏托將踝關(guān)節(jié)外固定于功能位(踝屈 90度,足中立),抬高患肢,術(shù)后第二天即可扶拐下地,不負(fù)重行走,14d拆線,4～8周后復(fù)查 X線片,視骨折端生長(zhǎng)情況去除外固定,進(jìn)行功能鍛煉。

療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):踝關(guān)節(jié)功能正常,負(fù)重不痛,X線片顯示解剖復(fù)位;良:踝關(guān)節(jié)背伸,跖屈輕度受限,負(fù)重輕度疼痛、不適,X線片顯示骨折基本復(fù)位;可:徒步行走踝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)疼痛、乏力感覺,休息片刻即可得到緩解,利用 X線片診斷踝關(guān)節(jié),顯示有輕度炎癥,且其部分活動(dòng)受到限制;差:踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)經(jīng)常性疼痛,其大部分活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響個(gè)人生活,利用 X線片診斷踝關(guān)節(jié),顯示為關(guān)節(jié)畸形、骨性關(guān)節(jié)炎。

治療結(jié)果 所有病例均拆線出院,隨訪 8～24個(gè)月。平均 15個(gè)月,骨折均愈合,無感染斷釘現(xiàn)象。56例中 ,優(yōu) 44例 ,占 78.6%;良 8例 ,占 14.2%;,可:4例 ,占 7.2%。差 0例。

討 論 手術(shù)治療三踝骨折:踝關(guān)節(jié)(ankle joint)是人體負(fù)重量最大的屈戌關(guān)節(jié),由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成,在站立時(shí)踝關(guān)節(jié)負(fù)重值為該人全身重量,而在行走時(shí),踝關(guān)節(jié)的負(fù)重值約為該人全身重量的 5倍。

三踝骨折是指內(nèi)外踝、后踝的骨折,是較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需要完全復(fù)位,治療中若關(guān)節(jié)面對(duì)位不良,踝穴增寬或變窄,常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性或引起負(fù)重疼痛,踝穴正常解剖遭到破壞,晚期極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,治療較困難。因此,三踝骨折手法整復(fù)及手術(shù)時(shí)的解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提[2]。

確定手術(shù)時(shí)間:閉合性踝關(guān)節(jié)骨折,手術(shù)的最理想時(shí)間是在受傷后不超過 6～8h,此時(shí)往往會(huì)由于血腫形成早期腫脹,待有明顯水腫,或張力性水泡形成,或局部軟組織情況好轉(zhuǎn)后才能切開復(fù)位手術(shù),此時(shí)應(yīng)將骨折手法閉合復(fù)位并固定于良好襯墊的石膏內(nèi)或行跟骨牽引,同時(shí)抬高患肢以減輕腫脹,三踝骨折應(yīng)在局部水泡形成之前,早期手術(shù)[3]。合并有復(fù)合傷不能及時(shí)手術(shù)的患者,應(yīng)待生命征平穩(wěn),全身情況好轉(zhuǎn),局部腫脹和水泡消退后再手術(shù)。

手術(shù)中注意事項(xiàng):對(duì)于三踝骨折的固定順序,我們主張先固定后踝,其次固定外踝,最后固定內(nèi)踝。對(duì)于初次手法復(fù)位不滿意的,可在連硬麻醉下閉合復(fù)位配合小切口內(nèi)固定三踝骨折,先取俯臥位,復(fù)位時(shí)助手應(yīng)將傷足向前牽引先復(fù)位距骨的后脫位,并在 C型臂下牽引撬撥復(fù)位內(nèi)固定后踝,然后改為仰臥位,復(fù)位固定內(nèi)、外踝。先固定后踝是因?yàn)楹篚壮曙@著的唇裝隆起,先固定后可阻止經(jīng)常出現(xiàn)的距骨向后脫位,以利于進(jìn)一步內(nèi)外踝的復(fù)位和固定。而其后踝在內(nèi)外踝固定之前比較容易顯露,因此在撬撥復(fù)位達(dá)不到理想效果時(shí),可以利用內(nèi)、外踝切口撬撥復(fù)位后踝骨折,這樣可以在直視下觀察后踝復(fù)位效果,關(guān)節(jié)面平整情況。由于三踝骨折時(shí)常伴有下脛腓聯(lián)合分離,踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位情況發(fā)生,固定外踝后,下脛腓聯(lián)合分離及踝關(guān)節(jié)脫位可能會(huì)得不到糾正。目前,關(guān)于是否固定下脛腓聯(lián)合尚無定論。Ramsey及 Hamiliton提出了距骨在踝穴向外側(cè)移位 1mm,脛距關(guān)節(jié)接觸面積將會(huì)減少 42%[4][5],便成為臨床上固定下脛腓聯(lián)合經(jīng)常被引用的理論依據(jù)。下脛腓聯(lián)合的固定取踝關(guān)節(jié)極度背伸拉擰入,將皮質(zhì)骨螺釘聯(lián)合近端 2～3cm前內(nèi)斜 25～30度穿 3層皮質(zhì)置入。利用本方法進(jìn)行復(fù)位固定,可以將下脛腓聯(lián)合分離移位糾正。最后,可選用松質(zhì)骨螺釘或克式針,來固定內(nèi)踝,若三角韌帶出現(xiàn)斷裂情況,應(yīng)一并修補(bǔ)。

[1]林博文,黎偉凡,朱杰誠(chéng).三踝骨折的治療 [J].中華矯形外科雜志,2000,1:35.

[2]胥少汀,葛寶豐 ,徐應(yīng)坎.實(shí)用骨科學(xué) (第二版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2003:740.

[3]M.E.Muller.M.Allgower,R.Schneider.H.Willenegger.骨科內(nèi)固定(第三版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2000,417.

[4]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.JBone Joint Surg(Am),1976,58(3):356-357.

[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:33.