秦 洪

(保定市第一醫(yī)院，河北保定071000)

2004年5月～2008年8月，我院對(duì)20例前列腺增生癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)加前列腺電切術(shù)治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文20例患者，年齡60～79歲。13例因全程無痛肉眼血尿就診，肉眼血尿時(shí)間為3 d～1個(gè)月，均伴有進(jìn)行性排尿困難病史;5例因進(jìn)行性排尿困難就診;2例因膀胱癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)。患者術(shù)前均通過超聲、盆腔CT、膀胱鏡活檢等檢查明確診斷為膀胱移行細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)，臨床分期為膀胱癌T1N0M0期，腫瘤直徑0.3～2 cm。患者術(shù)前均經(jīng)直腸指檢、前列腺超聲檢查和血PSA檢查確診為前列腺增生，術(shù)前均行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、測(cè)量最大尿流率(MFR)和殘余尿量(PRV)，符合手術(shù)適應(yīng)證。

方法:患者術(shù)前30 min導(dǎo)尿后膀胱灌注5%葡萄糖50 ml+30 mg吡柔比星，腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，取截石位，成功置入26F德國(guó)產(chǎn)Storz電切鏡。觀察膀胱腫瘤數(shù)量、大小、與雙側(cè)輸尿管開口位置的關(guān)系及前列腺大小、精阜的位置等情況，腫瘤部位有吡柔比星附著顏色粉紅。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，膀胱沖洗液用3 000 m l袋裝5%甘露醇，膀胱灌注速度不宜過快。電切范圍包括腫瘤、基底部和距腫瘤基底部周圍約1.5 cm的膀胱組織，切除深度達(dá)肌層，用Ellick沖洗器沖吸出腫瘤組織，更換24F Storz膀胱鏡。于腫瘤基底部位取活檢與電切的腫瘤組織分別送病理，更換蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱;再更換26F Storz電切鏡仔細(xì)止血后行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)加前列腺電切術(shù)。電切結(jié)束后，沖吸出前列腺組織，留置20F球囊導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注水30 ml，適當(dāng)牽拉固定。術(shù)后用3 000 ml袋裝等滲沖洗液持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后3 d拔除膀胱造瘺管，7 d拔除導(dǎo)尿管，行膀胱灌注化療。3個(gè)月行膀胱鏡檢查，陰性則6個(gè)月后檢查，此后每年1次。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)前及術(shù)后IPSS、PRV及MFR比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:術(shù)后患者隨訪13～50個(gè)月。5例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后10～21個(gè)月，平均13個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有尿道、前列腺窩和膀胱穿刺造瘺口種植轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)患者再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，其中1例再次復(fù)發(fā)并侵犯盆腔淋巴結(jié)，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈高選擇性灌注化療后8個(gè)月死亡，其余4例隨訪至今無復(fù)發(fā)。術(shù)后患者排尿困難均明顯改善，IPSS由(26.5±5.3)分下降至(6.8 ±3.5)分，PRV 由(161 ±77)m l下降至(18.6 ±12.3)ml，MFR 由(7.4 ±5.2)ml/s上升至(18.8 ±5.6)ml/s;以上指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.01)。

討論:前列腺增生患者因排尿不暢，殘余尿過多，尿內(nèi)的化學(xué)致癌成分滯留膀胱時(shí)間延長(zhǎng)，增加了膀胱腫瘤的發(fā)生概率。同時(shí)，前列腺增生所致的膀胱內(nèi)殘余尿過多易引起慢性膀胱炎。長(zhǎng)期炎性刺激，使膀胱移行上皮增生、化生，出現(xiàn)腺性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病變，進(jìn)而可能誘發(fā)膀胱癌。因此對(duì)于膀胱腫瘤合并前列腺增生患者，除對(duì)膀胱腫瘤處理外，同時(shí)也要對(duì)前列腺進(jìn)行處理，以達(dá)到解除尿路梗阻、降低腫瘤復(fù)發(fā)的目的。也有作者認(rèn)為同期切除膀胱腫瘤及前列腺可能導(dǎo)致前列腺窩創(chuàng)面及膀胱頸切緣種植，增加腫瘤復(fù)發(fā)率，主張分次手術(shù)治療。筆者對(duì)20例前列腺增生合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同期行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)加前列腺電切術(shù)并隨訪觀察療效，未發(fā)現(xiàn)有尿道、前列腺窩種植轉(zhuǎn)移，也未發(fā)現(xiàn)有膀胱穿刺造瘺口種植轉(zhuǎn)移。因此，前列腺增生合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌同期行經(jīng)尿道汽化電切治療一次手術(shù)，既切除了膀胱腫瘤，又解決了患者排尿困難問題，而且不增加膀胱癌復(fù)發(fā)的概率，避免了二次手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)療費(fèi)用，效果安全可靠。我們體會(huì)，本手術(shù)之所以能產(chǎn)生良好的治療效果，與以下幾點(diǎn)有關(guān):①選擇合適的患者，術(shù)前估計(jì)患者腫瘤分期為T1期以前，能保證徹底切除腫瘤，最好前列腺為輕中度增生，身體一般狀態(tài)好。②術(shù)者手術(shù)操作熟練，盡量控制手術(shù)時(shí)間，減少電切綜合征的發(fā)生。避免電切時(shí)間過長(zhǎng)沖洗液大量吸收發(fā)生稀釋性低鈉電切綜合征，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前30 min導(dǎo)尿后膀胱灌注5%葡萄糖50 ml+30 mg吡柔比星，腫瘤部位有吡柔比星附著顏色粉紅，便于識(shí)別手術(shù)操作范圍，減少腫瘤種植及復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。④在易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的側(cè)壁處，電切功率小于80 W可避免或減輕閉孔神經(jīng)反射，不至于造成膀胱穿孔。⑤電切完膀胱腫瘤后，用Ellick沖洗器沖吸出腫瘤組織，更換蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱。因?yàn)檎麴s水對(duì)腫瘤細(xì)胞有裂解作用，可減少膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。⑥前列腺電切后應(yīng)仔細(xì)修理平整創(chuàng)面，用電凝燒灼全部創(chuàng)面，使前列腺窩表面形成焦痂層，此層無血液供應(yīng)，腫瘤細(xì)胞不易種植生長(zhǎng)。⑦術(shù)后用5%葡萄糖50 m l+30 mg吡柔比星膀胱灌注化療，1次/周，行8次、然后1次/月，行12次，可減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于膀胱腫瘤惡性程度較高、分期較晚的患者或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患者，如合并冠心病、心功能不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病及腎功能不全等，不應(yīng)該勉強(qiáng)同期手術(shù)，必要時(shí)可分期進(jìn)行以保證手術(shù)效果和增加手術(shù)的安全性。