陳志軍 周愛清 馬行天

前哨淋巴結活檢(sentinellymphnode biopsy,SLNB)是現(xiàn)代乳腺外科研究的熱點，目的是使外科手術在不影響療效的情況下向微創(chuàng)發(fā)展，從而盡可能地減少手術創(chuàng)傷、提高患者生存質量。我們采用核素顯像+美蘭+GDP方法，探測SLNB在乳腺惡性腫瘤中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇45例經(jīng)病理和(或)細胞學檢查證實的乳腺惡性腫瘤患者，其中男性2例，女性43例。年齡26～75歲，中位年齡45.5歲。其中浸潤性導管癌30例，髓樣癌5例，單純癌3例，導管內癌2例，腺癌3例，分泌型癌1例，佩杰氏病1例。儀器為北京濱松公司生產BHP6601型SPECT，手握式γ計數(shù)器(GDP)由美國強生公司生產，鉬-鍀發(fā)生器(99Mo-99mTc)由中國原子能研究院生產，硫膠體(SC)由北京師宏藥業(yè)有限公司提供。

1.2 方法

新鮮99mTcO4-標記SC，要求達到1 mci/0.1ml,術前1天瘤體四周邊緣(上、下、左、右)或瘤體內注射顯像劑99mTc-SC，1～2 mci/點/0.1 ml,注射后1～2 h 屏蔽注射點，用SPECT低能高分辨準直器采集局部靜態(tài)圖像,必要時行4～6 h延時相。一旦哨兵淋巴顯像,做好胸骨切跡、劍突、肩峰及哨兵淋巴正側位體表標記。手術前5 min瘤體內注射1％美蘭2 ml，于哨兵淋巴結顯像體表標記處切開皮膚,結合美蘭染色情況尋找哨兵淋巴結，如難以發(fā)現(xiàn)則用GDP行術中探測，切除哨兵淋巴結行術中冷凍病理檢查及接觸印片細胞學檢查。根據(jù)檢查結果決定乳腺癌手術方式及范圍,對術中清掃的各組淋巴結做好標記后送常規(guī)病理檢查。

2 結果

45例乳腺惡性腫瘤美蘭哨兵淋巴結探測率84.4％(38/45),核素顯像哨兵淋巴結發(fā)現(xiàn)率93.3％(42/45),顯像+美蘭哨兵淋巴結發(fā)現(xiàn)率97.8％(44/45),顯像+美蘭+GDP哨兵淋巴結發(fā)現(xiàn)率100.0％(45/45)。絕大部分哨兵淋巴結在外上象限,其中2例哨兵淋巴結在內乳區(qū)。

45例乳腺惡性腫瘤共發(fā)現(xiàn)哨兵淋巴結68個,其中活檢陽性26例39個,陰性19例29個;26例陽性哨兵淋巴結,腋淋巴結陽性21例,內乳淋巴結陽性1例;19例哨兵淋巴結陰性患者,腋淋巴結及內乳淋巴結陰性18例,腋淋巴結陽性1例。

哨兵淋巴顯像預測腋淋巴結及內乳淋巴結轉移的靈敏度95.7％(22/23),特異性81.8％(18/22),陽性預測值84.6％(22/26),陰性預測值94.7％(18/19)。

3 討論

手術是乳腺癌患者獲得治愈的最有效手段，而在乳腺癌的外科治療中，徹底切除腫瘤，盡可能減少手術創(chuàng)傷，改善患者術后的生活質量是治療基本原則。腋窩淋巴結的清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌標準手術治療的一部分[1]，它可以直接清除轉移的腋窩淋巴結，并且根據(jù)轉移淋巴結的情況指導術后綜合治療(如放化療)。但是并非所有患者均需進行腋窩淋巴結清掃，對于腋窩淋巴結轉移的患者，腋窩淋巴結的清掃不但沒有任何治療作用，相反會帶來腋窩皮下積液、上肢水腫及功能障礙等系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質量。哨兵淋巴顯像能較好地判斷淋巴結轉移情況[2,3]，為下一步的治療提供科學依據(jù)。

哨兵淋巴結的活檢定位最常用的有2種方法,一種是用活性染料如美蘭等術中注射[4,5]，經(jīng)淋巴管引流后尋找藍染的哨兵淋巴結；另一種是用放射性核素淋巴顯像,即用放射性核素標記淋巴顯像劑，在瘤體內或瘤體四周注射后，用SPECT探測顯像的淋巴結。前者一般在腋窩前壁處切口觀察淋巴管引流情況及淋巴結，對其他部位的哨兵淋巴結(如內乳、鎖下等)難以探測,因此陽性率較低,本文只有84.4％,但方便直觀;而核素哨兵淋巴顯像觀察的是整個腫瘤哨兵淋巴引流的真實情況,根據(jù)哨兵淋巴顯像情況進行準確體表定位,為術中活檢提供準確位置，定位準確率達100％。

哨兵淋巴顯像能較好地預測腋窩及內乳淋巴結轉移情況,從而為手術方式的選擇提供參考依據(jù)，如哨兵淋巴結陰性，可以避免行更大范圍的手術。本文哨兵淋巴顯像預測腋窩及內乳淋巴結轉移的靈敏度95.7％,特異性81.8％,陽性預測值84.6％,陰性預測值94.7％，與文獻報道相符[2]。產生假陽性可能與病期較早,腫瘤尚未轉移至腋淋巴及內乳淋巴有關,假陰性可能與淋巴結跳躍式轉移、乳腺癌多中心發(fā)病、病理漏診、外上象限巨大腫塊因核素彌散掩蓋哨兵淋巴結顯像及巨大腫瘤導致淋巴管堵塞等因素有關。此時結合活性染料及GDP具有較好效果。

乳腺癌內乳淋巴結轉移率為20％,目前現(xiàn)有檢查手段都難以發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結是否轉移,本文3例哨兵淋巴結位于內乳區(qū),其中1例活檢陽性后行擴大根治術,術后病理提示腫瘤轉移；2

例活檢陰性患者術后病理陰性，因此對腫塊位于乳房中央及內側象限的患者,如哨兵淋巴位于內乳區(qū),活檢陰性可不必行擴大根治術及術后內乳區(qū)放療。

隨著社會的進步，婦女社會地位的增高及觀念的改變，相當一部分患者要求行保乳治療，而能否行保乳治療的1個關鍵就是哨兵淋巴結是否轉移，如果哨兵淋巴結轉移，強行保乳治療只會帶來更嚴重的后果[6,7]。

總之，乳腺惡性腫瘤哨兵淋巴顯像能夠為乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結清掃、內乳區(qū)是否放療及能否行保乳手術提供科學的參考依據(jù)。

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