余 常，王 蕊，郭 靜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生，四川成都 610075)

股骨頭壞死(ANFH)可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性的股骨頭壞死，前者主要見(jiàn)于股骨頸骨折、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等，后者其發(fā)病機(jī)制是漸進(jìn)的慢性過(guò)程，主要見(jiàn)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、酒精中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潛水、減壓病、血液系統(tǒng)疾病等。一般認(rèn)為，ANFH的好發(fā)年齡為30～50歲。往往雙側(cè)發(fā)病，如未治療，70% ～80%股骨頭壞死的髖關(guān)節(jié)會(huì)在X線片及臨床上有病程進(jìn)展表現(xiàn)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性股骨頭塌陷、繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎而致殘。ANFH的治療目的是改善股骨頭的血液循環(huán)，預(yù)防及治療股骨頭塌陷，減輕或消除髖關(guān)節(jié)疼痛，改善恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)將ANFH主要治療方法綜述如下。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用于青少年患者，因?yàn)榍嗌倌昊颊咴谏L(zhǎng)發(fā)育期具有較好的潛在自身修復(fù)能力，隨著年齡的增長(zhǎng)，股骨頭的病變?？梢缘玫礁纳?，從而獲得較滿意的結(jié)果。對(duì)于成年人，非手術(shù)治療適用于病變?yōu)镕icat分期I、Ⅱ期的患者。病變范圍越小越容易修復(fù)。原則是治療原發(fā)疾病，減少或避免負(fù)重，以及消除外源性致病因素(如停止使用激素或停止飲酒等)，以利于股骨頭的自身修復(fù)。治療目標(biāo)是重建或修復(fù)股骨頭的血運(yùn)，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)。

1.1 中藥治療

中藥治療股骨頭壞死早期、特別是股骨頭形態(tài)改變即股骨頭塌陷前有明顯的療效，不僅能有效緩解癥狀，而且X線能顯示骨修復(fù)的征象。骨壞死與先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，跌撲損傷，氣滯血瘀，飲食不節(jié)，肥甘化熱，痰濕瘀塞，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，風(fēng)寒濕侵入，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，肝腎陰虧，髖骨失養(yǎng)有關(guān)。治療應(yīng)辨證分型論治。施陽(yáng)[1]對(duì)氣滯血瘀型治以活血祛瘀法，肝腎陰虧型治以滋補(bǔ)肝腎、活血壯骨法，寒濕阻滯型治以祛濕通絡(luò)、化瘀壯骨法，總有效率87.3%。尹蘭山等[2]按中醫(yī)分型治療股骨頭壞死，療效優(yōu)良率80%以上。蘇繼承[3]用熟地、山茱萸、枸杞子各20g，生地、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)各15g，澤瀉、山藥、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、紅花、杜仲、續(xù)斷、伸筋草各10g，黃芪、當(dāng)歸、川芎各25g，丹參30g，甘草5g。分氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、痰濕型、氣血兩虧、肝腎陰虛和脾腎陽(yáng)虛6型加減，治療3～6個(gè)月，有效率97%。

1.2 西藥治療

目前用于調(diào)節(jié)血脂代謝、預(yù)防股骨頭壞死的降脂藥物主要有他汀類和貝他類藥物。糖皮質(zhì)激素引起的脂質(zhì)代謝紊亂是股骨頭缺血性壞死的誘因之一。他汀類藥物是三羥基-三甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制膽固醇生物合成的限速酶，增加肝細(xì)胞低密度脂蛋白受體的表達(dá)和減少富含三酰甘油脂蛋白的合成和分泌。Pritchett[4]治療284例，在開(kāi)始大劑量使用激素的同時(shí)即服用他汀類藥物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，經(jīng)過(guò)平均7.5年的隨訪后，僅有3例(1%)發(fā)生骨壞死，提示他汀類藥物可以預(yù)防骨壞死。目前，用于防治激素性股骨頭壞死的抗凝藥物主要有蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸雙酯鈉等。Masuhara等[5]用兔子制作骨壞死模型，靜脈聯(lián)合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，觀察微循環(huán)損傷程度。結(jié)果表明，血小板活化在誘導(dǎo)骨壞死過(guò)程中起著重要作用，抑制血小板活化有助于預(yù)防骨壞死。

1.3 物理治療

韓永臺(tái)等[6]用分米波治療ANFH。采用北京產(chǎn)TMH-A型雙頻熱療機(jī)，頻率915±25MHz、波長(zhǎng)33cm、方形輻射器、探頭40mm×80mm、功率8～10W，垂直輻射一側(cè)髖關(guān)節(jié)，距離2cm，時(shí)間15min，每日1次，10天為一療程，療程間隔5天，連續(xù)6個(gè)療程。證明分米波具有波長(zhǎng)短、穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，分米波的熱效應(yīng)使股骨頭的小動(dòng)、靜脈及血管廣泛擴(kuò)張，分米波的非熱效應(yīng)刺激末梢感受器，反射性地引起血管張力降低，解除痙攣，股骨頭血液循環(huán)得以改善，認(rèn)為早期治療效果更好。物理療法在預(yù)防和治療股骨頭缺血性壞死，以及對(duì)手術(shù)后康復(fù)有著積極的作用。

1.4 高壓氧治療

高壓氧可以迅速提高血氧分壓和組織氧分壓，血氧彌散能力增加，可改善無(wú)菌壞死局部供氧，有利于組織修復(fù)和愈合。高壓氧的局部擴(kuò)血管作用和組織氧分壓提高有助于減輕病變組織的病變水腫，降低骨內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈血流，改善微循環(huán)。高壓氧可增強(qiáng)紅細(xì)胞的可變形性，抑制凝血系統(tǒng)和血小板活化，降低血液黏稠度。這些作用有助于遏制或逆轉(zhuǎn)股骨頭缺血性壞死的進(jìn)程，促進(jìn)恢復(fù)。因此，高壓氧是一種無(wú)創(chuàng)的治療手段，與其他非手術(shù)治療或手術(shù)治療相結(jié)合是治療早期缺血性股骨頭壞死的一種理想方法。Reis等[7]選擇12例Steinbergstage-I期的患者接受100d的高壓氧治療，結(jié)果與同期的未接受高壓氧治療的患者相比，81%的患者在MRI水平上可以見(jiàn)到明顯的恢復(fù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非治療組的17%。

2 手術(shù)治療

2.1 股骨頭髓芯減壓術(shù)

髓心減壓術(shù)對(duì)降低骨內(nèi)壓，改善微循環(huán)和股骨頭缺血情況有一定的療效。SmithSM 等[8]認(rèn)為 FicatⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期的成功率分別為78%、62%及41%。尹峰等[9]對(duì)53例股骨頭缺血壞死患者行髓心減壓加植骨術(shù)，隨訪5年，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)75.15%。該術(shù)式主要適用于股骨頭缺血壞死早期患者，因?yàn)樵缙诨颊叽蟛糠止晒穷^關(guān)節(jié)面尚保留，徹底清除壞死組織后植骨可防止股骨頭繼續(xù)塌陷，手術(shù)簡(jiǎn)單，不破壞關(guān)節(jié)囊從而不損害股骨頭殘余血運(yùn)，不妨礙日后行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2 截骨術(shù)

通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)子間或髖臼側(cè)截骨的方法改變負(fù)重部位，使有活力的骨處于負(fù)重區(qū)，而將壞死骨偏離負(fù)重區(qū)。該方法主要適合于年青、活動(dòng)量較大的Ⅱ、Ⅲ期病例。Seheider[10]比較分析了各種截骨法治療股骨頭壞死結(jié)果，63髖屈曲截骨(無(wú)內(nèi)外翻移位)、29例旋轉(zhuǎn)截骨、13例外翻截骨、4例內(nèi)移截骨，平均隨訪7.3年，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)截骨并發(fā)癥發(fā)生率最高(55%)，而屈曲截骨結(jié)果要優(yōu)于旋轉(zhuǎn)截骨。術(shù)后5年內(nèi)29例旋轉(zhuǎn)截骨者有21例行全髖關(guān)節(jié)置換，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髖關(guān)節(jié)置換。指出壞死區(qū)大小和分期與各種截骨方法效果有很大的關(guān)系，小壞死區(qū)早期要優(yōu)于大面積壞死區(qū)和晚期患者，同時(shí)認(rèn)為中晚期股骨頭壞死全髖關(guān)節(jié)置換或許是最佳的選擇。

2.3 吻合血管的骨瓣移植術(shù)

Judet[11]使用吻合血管的腓骨移植治療股骨頭壞死60例FicatⅡ期、Ⅲ期患者80%效果滿意。吻合血管的腓骨移植增加了股骨頭部的血供，充分減輕了股骨頭內(nèi)的壓力，同時(shí)腓骨骨膜參與了股骨頭缺血壞死的修復(fù)過(guò)程。張長(zhǎng)青[12]使用改良吻合血管游離腓骨移植術(shù)治療早期股骨頭壞死，SteinbergⅡ、Ⅲ期的患髖中，術(shù)后X片出現(xiàn)改善的比例高達(dá)91%。

2.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期患者，全髖置換術(shù)是最佳選擇，全髖假體有骨水泥固定型及非骨水泥固定型兩種，兩種假體各有優(yōu)缺點(diǎn)，長(zhǎng)期結(jié)果是相似的。早年骨水泥假體由于有較高的假體周圍骨溶解和無(wú)菌松動(dòng)而使這一型假體一度受到質(zhì)疑。有人主張對(duì)于FicatⅢ期髖臼較完整而且較年輕的患者行股骨頭表面置換術(shù)，由于這一方法保留了完整的骨床，很容易進(jìn)行返修術(shù)，可推遲行全髖置換術(shù)，因而是一種很好的過(guò)渡性療法。一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，人工全髖關(guān)節(jié)置換就成為緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能惟一的、最佳的治療方法。Xenakis[13]隨訪了28例36髖因股骨頭壞死接受非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換患者，平均隨訪11.2年(10～l5年)，假體生存率為93.4%，平均疼痛評(píng)分、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善。指出盡管部分患者在隨訪期有影像學(xué)改變，仍然有93.4%的假體生存超過(guò)11年，表明非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換是股骨頭壞死晚期患者最佳的治療方案。Fyda[14]報(bào)道，36例48髖股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后隨訪至少10年以上，在隨訪期內(nèi)8例翻修(無(wú)菌性松動(dòng)6例，感染1例，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位1例)，10年翻修率為22.9%。與相關(guān)文獻(xiàn)比較分析后認(rèn)為，股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有較高的假體松動(dòng)率，而且多在股骨側(cè)。但隨著現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的應(yīng)用，假體松動(dòng)率明顯降低，尤其是骨水泥型股骨柄假體取得了滿意效果，使骨水泥假體又流行起來(lái)。

2.5 介入治療

介入治療就是通過(guò)導(dǎo)管將具有溶解血栓、活血化瘀、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用的藥物直接注入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，以達(dá)到改善患肢骨的血液供應(yīng)，繼而增加側(cè)支循環(huán)和疏通股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生及破骨細(xì)胞的吸收作用，從而使壞死骨逐漸吸收，新骨不斷形成，股骨頭功能逐步得以恢復(fù)。沈陽(yáng)等[15]用介入治療股骨頭無(wú)菌性壞死40例，36例行1次介入藥物治療后，經(jīng)3個(gè)月觀察，臨床癥狀基本消失。4例行2次介入藥物治療后臨床癥狀完全消失。術(shù)后與術(shù)前的x線片對(duì)比，股骨頭骨質(zhì)密度基本恢復(fù)正常、骨小梁致密、囊樣變消失。

3 小結(jié)

股骨頭壞死的治療方法很多，但很難肯定目前哪一種治療方法確實(shí)有效并適合于所有情況的股骨頭缺血性壞死。目前比較一致的是根據(jù)不同壞死類型、不同年齡、不同的職業(yè)要求及不同的經(jīng)濟(jì)條件選擇不同的治療方法。最近有學(xué)者提出中西醫(yī)結(jié)合治療方案，證明中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單一治療效果，其機(jī)理及方案值得進(jìn)一步研究與探討。

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