喬洪杰

(山東省聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院，山東聊城252027)

2005年6月～2009年12月，筆者采用AO重建塑形鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例效果滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

26例中，男19例，女7例;年齡24～49歲，平均36歲。均為高處墜落傷，合并其它部位骨折4例。術(shù)前均攝患足跟骨側(cè)位、軸位和左右側(cè)斜位X線片和冠狀面CT掃描。按Sanders分型為Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。均為累及關(guān)節(jié)面的骨折，有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷或關(guān)節(jié)面不平整。均行切開復(fù)位AO重建塑形鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 治療方法

采用跟骨外側(cè)L型切口，沿跟骨作骨膜下剝離，充分顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，將皮瓣向上翻起，顯露骨折塊。然后進(jìn)行骨折的復(fù)位，復(fù)位時(shí)應(yīng)注意盡可能恢復(fù)后關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面的平整以及Bohler角和Gissane角的大小，然后再恢復(fù)跟骨的長度、寬度和高度。如缺損大，可做自體髂骨植骨，在跟骨外側(cè)放置AO重建塑型鋼板，從跟骨前突至跟骨結(jié)節(jié)后方用3枚螺釘分別固定于跟骨載距突、跟骨前突及跟骨結(jié)節(jié)上，維持跟骨中立位，擰入其它螺釘，徹底沖洗止血，全層縫合皮瓣，放置半管引流或置引流管1根接負(fù)壓引流，棉墊加壓包扎。因切口滲血較多，須及時(shí)更換敷料，以保持切口干燥，不用外固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10天，患足抬高3天，術(shù)后24h開始進(jìn)行足趾屈伸活動(dòng)，48h開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，并拔除引流物。完全負(fù)重需術(shù)后3個(gè)月。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):足跟外觀無畸形，骨折對位滿意，骨折線模糊或消失，行走無不適，功能完全或基本恢復(fù)。良:骨折對位良好已愈合或足跟輕度畸形，行走輕度疼痛，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。差:足跟畸形明顯，足弓塌陷或骨折未愈合，疼痛明顯，行走困難，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

4 治療結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。優(yōu)16例，良6例，差4例，優(yōu)良率84．6%。傷足外型正常，無跟骨內(nèi)外翻出現(xiàn)，X線片 Bohler角 10°～30°、平均 23．5°，無跟骨增寬，無跟骨高度下降。

5 體會(huì)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折由于關(guān)節(jié)的壓縮、碎裂與骨折的移位，治療較困難。對于選擇手術(shù)或非手術(shù)治療一直存在分歧。非手術(shù)治療操作較簡單，但常因后遺骨性突起、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肌腱脫位嵌壓等導(dǎo)致疼痛和功能受限。還可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如距下關(guān)節(jié)炎和跟骰關(guān)節(jié)炎，跟部內(nèi)外翻畸形導(dǎo)致穿鞋和步態(tài)的改變，脛后和腓腸神經(jīng)炎等。并發(fā)癥多因跟骨畸形愈合引起，故必須解剖復(fù)位。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨的解剖關(guān)系，即糾正關(guān)節(jié)面的塌陷、跟骨寬度增寬及消失或減小的Bohler角，有的即使復(fù)位仍存在著固定難的問題。采用外側(cè)入路，直接切到跟骨，將軟組織在外側(cè)壁上用刀片剝下，能有效的保護(hù)血液供應(yīng)、防止感染。AO重建塑形鋼板設(shè)計(jì)合理，分別固定于跟骨載距突、跟骨前突及跟骨結(jié)節(jié)的3枚螺釘，起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。

手術(shù)中注意切口要選擇得當(dāng)，不要作皮下分離，直達(dá)骨質(zhì)后用原刀切剝，全層掀起皮瓣。在糾正跟骨的高度和寬度的同時(shí)，須注意糾正跟骨的外翻。最后用AO重建塑形鋼板固定時(shí)須塑型，弧度向上彎曲，通過跟骨前方的骰骨，后側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)的載距突，使塌陷的后關(guān)節(jié)面得到有效的支撐固定。

通過手術(shù)治療，跟骨增寬及距下關(guān)節(jié)面塌陷能夠完全恢復(fù)，有的跟骨結(jié)節(jié)上翹即Bohler角改變不大，但是功能恢復(fù)卻良好。因此，采用AO重建塑形鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果明顯。