天津市傳染病醫(yī)院 (天津 300192）

淺談《傷寒雜病論》與疫病

閆妍天津市傳染病醫(yī)院 (天津 300192）

疫病是急性烈性傳染性疾病的總稱。中國古代稱之為疫癘、時行、天行、瘟疫等,其具有播散迅速、傳染性強、病情嚴重、病死率高的特點,對社會影響重大且一直是人類防治疾病的主要內容。東漢?張仲景勤求古訓,博采眾方,將理論與實踐相結合著成《傷寒雜病論》,該巨著真實詳盡的記述了當時仲景防治疫病的情況,并且闡述了當時疫病的臨床特點、發(fā)生機制、辨證治療等方面的內容,是我國古代治療疫病的重要著作,為后世醫(yī)家防治疫病奠定了基礎,同時也奠定了急性傳染病辨證論治的理論和臨床基礎,故傷寒學說可視為經典的疫病學說。

1成書的時代背景東漢時期社會動蕩,戰(zhàn)爭頻繁,疫病流行。僅公元 151年至 196年四十余年的時間里,京都、軍隊、地方僅有記載的瘟疫流行就有一百余次《中國醫(yī)史年表》?！逗鬂h書?五行志》記錄了當時疫情曾發(fā)生十余次,均發(fā)生在安帝元初六年以后,尤其是建安年間(196～220年 ）,疫情持續(xù)時間之長,死亡人數之多,是歷史上少見的。如魏?曹植在《說疫氣》中曰:“建安二十二年,厲氣流行,家家有僵尸之痛,室室有號泣之哀;或闔門而噎,或覆族而喪?！泵鑼懥水敃r疫氣大面積流行,染疫之人大量死亡的慘狀?！恫茇c吳質書》記載有:“親故多離其災,徐、陳、應、劉一時俱逝,何圖數年之間,零落殆盡。言之傷心”,指出當時疫情嚴重,連官宦貴族亦在所難免。當時人人自危,許多家庭零落。張仲景之宗族當時亦造此橫禍,有“向余二百,建安紀年以來,猶未十捻,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”的記載。仲景見此景遂“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方,撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎爐藥錄,并平脈辨證,為傷寒雜病論合十六卷”[1]。

仲景正是在這樣的歷史背景下,運用當時大量臨床實踐資料,寫就《傷寒雜病論》十六卷,仲景當時所言之“傷寒”是指一切發(fā)熱性外感病的總稱,包括了大部分急性傳染病在內。該書主要是針對當時流行肆虐的疫病而作,是對當時外感流行性疾病治療經驗的總結與升華。

2疫病的病因病機仲景將該書命名為《傷寒雜病論》,主因當時的疫病流行多為感六淫之寒邪而起。苧可禎先生在《中國近五千年來氣候變遷的初步研究》中指出:“到東漢時代,我國天氣趨于寒冷。有幾次冬天嚴寒、晚春國都洛陽還降霜降雪,凍死不少窮苦人民?！钡饺龂鴷r代,曹操在銅雀臺種橘,只開花不結果。曹操兒子曹丕在公元 225年到淮河廣陵(今之淮陰）視察十多萬士兵演習,由于嚴寒,淮河突然凍結,演習不得不停止。這是我們所知道的第一次有記載的淮河結冰,那時氣候已比現(xiàn)在要寒冷的多?！薄逗鬂h書?五行志》亦記載“獻帝初平四年 (193）六月,寒風如冬時”。氣候明顯變冷,可導致“陰陽失位,寒暑錯時,是故生疫”[2]。這是東漢中末期疫情劇增的原因之一,提示該時期的疫病流行與寒冷氣候密切相關。除此之外,漢末三國時期戰(zhàn)亂頻繁,疫情一旦發(fā)生,便會蔓延難息。在這種氣候與社會背景下,染疫患者多以感受風寒為誘因,以風寒束表的發(fā)熱惡寒、頭身強痛為首發(fā)癥狀,故仲景將其命名為“傷寒”。然而雖“傷寒”之病是感受寒邪而致,但仲景認為導致急性發(fā)熱性疾病的發(fā)生還與因寒邪入里化熱后傷津,或內結腸腑,或與濕邪相合,或與瘀血相結有關。

3現(xiàn)代傳染病的相關記載現(xiàn)代醫(yī)學中許多有關傳染病的內容在仲景《傷寒雜病論》均有所記載。如現(xiàn)代醫(yī)學中的霍亂,《傷寒論》專門列出“辨霍亂病脈證并治”一節(jié),成為后世治療霍亂的藍本。如現(xiàn)代醫(yī)學中的瘧疾可見于《金匱要略?瘧病》,其對瘧疾的病因、臨床表現(xiàn)、治法方藥有較系統(tǒng)的論述,按脈證將瘧疾分為癉瘧、溫瘧、牛匕瘧、瘧母(日久不愈可致脅下痞塊即肝脾腫大）,并指出弦脈是瘧疾的主脈,載有用蜀漆(常山帶葉枝梢）治療的方法。如現(xiàn)代醫(yī)學中的蛔蟲病是蛔蟲寄生于人體小腸所引起的疾病?！秱摗穼Υ瞬〉呐R床表現(xiàn)及病因病機進行了描述,如“蟲尤厥者,其人當吐蟲尤,令病者靜,而復時煩者,此為臟寒蟲尤上入其膈,故煩,須臾復正,得食而嘔,又煩者,蟲尤聞食臭出,其人當自吐蟲尤”[3]。對此仲景還列出治療蛔厥的專方“烏梅丸”,這是關于蛔蟲病的最早記載。如現(xiàn)代醫(yī)學中的細菌性痢疾,《金匱要略》稱之為“下痢”,《傷寒論》給出治痢方如“熱痢下重者,白頭翁主之。”開清腸解毒和溫里固下之法門。此外,《傷寒雜病論》書中還對痢疾進行了初步的分類,如分為“赤白痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢”等。又如現(xiàn)代醫(yī)學中的病毒性肝炎,《傷寒雜病論》亦對其臨床癥狀進行了相關描述,如“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳蒿湯主之”[3]。即言肝炎臨床多見惡寒發(fā)熱,食欲不振,或惡心欲吐,或心中懊惱,胃脘脹滿等脾胃不和癥狀,此多為急性病毒性肝炎的早期臨床表現(xiàn)。又如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行”[4]。指出了肝炎患者常覺四肢活動無力,全身倦怠乏力且煩躁不安,此為脾胃運化失職,氣血生化乏源,四肢失養(yǎng)所致。此外,《傷寒論》第 259條云:“傷寒發(fā)汗已,身目為黃”、第 260條云:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。”[3]明確指出身、目、尿黃是肝炎的重要癥狀,在急性肝炎起病一周左右出現(xiàn),而慢性肝炎肝功能異常時也常出現(xiàn)此癥。

4疫病的辨證治療仲景在與疫病斗爭過程中,以《素問?熱論》六經分證為基礎,把外感病錯綜復雜的證候及其演變規(guī)律加以總結,建立起以六經為綱的辨證論治體系。仲景以六經為綱,對傷寒每一具體病證依據其陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的不同對疾病進行施治。因此,六經辨證論治理論最早是應用于傳染病的治療,其后才發(fā)展推廣至各種疾病的辨證論治。自《傷寒雜病論》問世至晉唐時期,古代醫(yī)家治療疫病多以《傷寒雜病論》為藍本,其中的一些治療原則如先表后里、急當救里、泄熱存津、急下存陰等,以及發(fā)汗解表、清熱保津、祛濕清熱、活血解毒等治療大法均為臨床治療急性傳染病所常用。此外,仲景所創(chuàng)方劑如白虎湯、竹葉石膏湯、三承氣湯、黃芩湯、大陷胸湯、阿膠雞子黃湯、桃核承氣湯等也成為經典的治疫方,至今仍為廣大臨床工作者所應用。

《傷寒論》原文第 176條曰:“傷寒,脈浮滑,此以表有熱 ,里有寒,白虎湯主之”[3]。第 170條曰:“傷寒,脈浮,發(fā)熱,無汗 ,其表不解,不可與白虎湯?？视嬎?無表證者,白虎加人參湯主之”[3]。詳細論述了仲景白虎湯與白虎加人參湯的適應證及禁忌證。白虎湯臨床具有辛寒清熱之效,主治陽明里實熱證。據現(xiàn)代文獻報導,白虎湯對傷寒、副傷寒、大腸桿菌內毒素致熱后的實驗動物具有較強的退熱作用;且能增強巨噬細胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量。安氏應用《傷寒論》白虎湯方加減治療流行性出血熱氣分證,其總有效率達 97.9%[5]。因白虎湯具有清泄陽明里熱、保津之效,故臨床用之多獲良效,若加用竹葉、山豆根、板藍根可加大其清熱力度。此外,仲景還指出臨證使用白虎湯的禁忌,如“其表不解者,沉者不可與之;汗不出者不可與之;脈洪不勝重按者不可與之;真寒假熱,陰盛格陽者不可與之”[3]。白虎加人參湯具有清熱、益氣、生津之功,主要用于陽明熱盛,津液虧損之證。本方現(xiàn)代常用于治療各種病原微生物(如細菌、病毒、原蟲）感染引起的發(fā)熱。

關于蛔蟲病的記載最早見于《傷寒論》,且主以烏梅丸治之。烏梅丸現(xiàn)仍廣泛用于膽道蛔蟲病的治療。現(xiàn)代藥理研究證明烏梅對其有興奮和刺激蛔蟲后退等作用。肖氏[6]運用加減烏梅湯分型論治膽道蛔蟲 185例,結果顯示總有效率為 99.5%。

李氏[7]應用《傷寒論》中的八珍湯十棗湯合方治療肝硬化腹水,一方面八珍湯益氣養(yǎng)血,一方面十棗湯攻逐水飲,一扶正一祛邪,標本兼顧,相得益彰,故其中醫(yī)治療組的總有效率達 93.3%,明顯優(yōu)于西藥治療組,且排尿效果出現(xiàn)的早、平穩(wěn)、持久,復發(fā)率低,而且在改善肝硬化腹水病人肝功能、糾正白、球蛋白倒置方面明顯優(yōu)于對照組。

細菌性痢疾可常年發(fā)生,但以夏秋炎熱季節(jié)多見,屬中醫(yī)學痢疾范疇,多屬濕熱痢。在治療方面宜采用清熱化濕、涼血解毒、活血止痢等法。《傷寒論》給出治痢方如“白頭翁湯?！敝倬鞍最^翁湯,方中白頭翁、黃連、黃柏、秦皮能清熱涼血,化濕解毒;芍藥、甘草和營而緩急止痛;當歸可活血行血;檳榔能行氣導滯,諸藥共奏清熱化濕、涼血解毒、調氣和營、緩解止痛的作用,加之酌情給以隨癥加減,更助方義之圓滿。黃氏[8]應用《傷寒論》中的“白頭翁湯”加味保留灌腸治療慢性菌痢,其治愈率達 92%。此外,一些現(xiàn)代藥理研究表明,白頭翁有效成分原白頭翁素和白頭翁素對痢疾桿菌有很強的抑制作用;黃連治痢疾除與抗菌作用有關外,還與其抗腹瀉有關;白芍具有抗菌、抗炎、降溫、提高機體免疫等多種功效[9,10]。 宋氏[11]等人用《傷寒論》“葛根芩連湯”加減治療細菌性痢疾 68例,其治愈率達 95.6%。于氏[12]臨床用《傷寒論》方“葛根芩連湯”加味治療急性菌痢39例,總治療有效率達 100%。葛根芩連湯為表里雙解之劑,能解表清里,而以清里熱為主。方中葛根辛涼,可解肌表之邪,能升發(fā)清陽,鼓舞脾胃清陽之氣上升,升津液,起陰氣,而治利。臨床所見細菌性痢疾多屬濕熱證型,且多伴有表證,應用葛根芩連湯加減治之以外解表熱、內清里熱,確能收到較好的治療效果。

急、慢性病毒性肝炎等肝臟疾病臨床常見皮膚鞏膜黃染、小便色黃如濃茶水樣,并常伴有乏力、肝區(qū)不適、食欲減退等癥狀,大都屬于中醫(yī)“黃疸”與“脅痛”范疇。仲景在其《傷寒雜病論》中對黃疸病的論述頗為詳細,迄今對臨床診治病毒性肝炎仍有指導意義。仲景將黃疸病分為“黃疸”“谷疸”“女勞疸”“酒疸”及“黑疸”五類[4]。并提出其病因分別有濕熱、寒濕、火劫、燥結、瘀血與房勞等。濕熱是黃疸重要的病理因素,如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“然黃家所得,從濕得之。”[4]此外,瘀、毒也是黃疸的重要原因,如仲景云:“脾色必黃,瘀熱以行。”[4]在《傷寒論》第 236條云:“瘀熱在里,身必發(fā)黃?！盵3]仲景對于急慢性病毒性肝炎的治療,臨床常采用祛濕、清熱、解毒、活血法。

仲景根據濕熱輕重,分別對其立方施治:如濕熱并重者,則用“茵陳蒿湯”;若濕重于熱,則可用“茵陳五苓散”;如熱重于濕,則選“梔子大黃湯”。瘀血阻絡也是本病的一個重要病理因素,因此仲景治黃疸諸方中大都有活血化瘀類藥物。此外,在黑疸的治療中,更立“大黃硝石湯”,方中硝石入血分消堅積,礬石入血分以勝濕,以加強活血之功。仲景對于黃疸病初期兼表證者,《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“諸病黃家,假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之?！盵4]方用桂枝加黃芪湯固表除濕;《傷寒論》第 263條曰:“傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”[3]。方用麻黃連翹赤小豆湯以發(fā)汗解表退黃。對于黃疸病兼里實結滯者,則宜合用下法?！督饏T要略?黃疸病脈證并治》云:“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當下之,宜大黃硝石湯?！盵4]方中以大黃、硝石清瀉里熱,黃柏、梔子清熱利濕。對于黃疸兼見明顯嘔吐者,當加用疏肝和胃,如《金匱要略?黃疸病脈證并治》云:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯?！盵4]以小柴胡湯疏利三焦,和胃降逆。劉氏[13]等據仲景退黃之法對 39例病毒性肝炎重度黃疸病人聯(lián)合西藥進行治療,結果顯示總有效率達 84.6%。孫氏[14]等臨床運用仲景方“小柴胡湯”加味治療慢性乙型肝炎 72例,結果顯示基本治愈 42例,好轉 25例,無效 5例,總有效率 93%;治療前后肝功能比較,P＜0.01。提示本方對慢性乙型肝炎主要臨床癥狀、體征有明顯的改善作用。實驗證明,小柴胡湯具有對實驗性肝損害的保護及肝切除后肝細胞再生的作用,同時還具有抗炎、免疫調節(jié)、膜穩(wěn)定及誘導干擾素,改善谷丙轉氨酶活動度等作用,因而能夠增強機體免疫力,抑制肝炎向肝硬化、肝癌的發(fā)展?？娛蟍15]采用茵陳蒿湯加味治療急性黃疸型肝炎 49例,治療結果 49例中除 1例合并表面抗原陽性,遺有肝功能輕度異常外,其余均臨床治愈?，F(xiàn)代醫(yī)學認為茵陳及其所含的羥苯乙酮具有顯著的利膽作用;梔子對膽紅素增高有輕度抑制作用;大黃有利膽、消炎殺菌作用,還可使 HBsAg轉陰;板藍根、丹參均有抗肝炎病毒、保護肝細胞、降低轉氨酶的作用;丹參在較大劑量使用時有軟縮肝脾、抑制肝臟纖維組織增生的效果;五味子以降酶速度快、幅度大為特點,能促進肝臟的合成代謝,增強肝臟的解毒能力,對損傷的肝細胞有保護作用。

綜上所述,仲景《傷寒雜病論》對傳染病的病因病機、辨證治療均作了較為全面的論述,并提出了許多行之有效、至今仍在臨床上廣泛應用的方藥,為現(xiàn)代中醫(yī)傳染病的診療做出了巨大的貢獻,所以《傷寒雜病論》不但是一部偉大的臨床醫(yī)學名著,也是一部不朽的傳染病學專著,值得臨床醫(yī)生進一步挖掘研究。

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(收稿 2010-08-12;修回 2010-09-14）

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