于 潔

隨著我國醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療界面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院在當今日益劇烈競爭的環(huán)境中求生存與發(fā)展，臨床路徑是一個正確的方向。既保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，又能控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用，有效地改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院帶來良好的社會效益，從而實現(xiàn)以社會效益帶動經(jīng)濟效益的醫(yī)院管理理念，是醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭的大環(huán)境中生存與發(fā)展的策略之舉。

1 臨床路徑起源及定義

1.1 臨床路徑的起源 臨床路徑概念的最早提出源于20世紀70年代，它是在美國醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當大壓力的背景下產(chǎn)生的，其初衷就是探索有效控制醫(yī)療費用的新途徑，根據(jù)最恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃，使服務(wù)對象由入院到出院都以此模式來接受管理以控制質(zhì)量和經(jīng)費[1]。

臨床路徑之所以被廣泛接受，很重要的原因是醫(yī)療費用支付方式的改變，美國為了控制醫(yī)療費用的增長，將按項目付費改為按病種/病例付費，促使醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，盡量節(jié)約醫(yī)療費用，臨床路徑就成了實現(xiàn)這一目標的工具。

1.2 臨床路徑的定義 臨床路徑是通過標準化的、綜合多學科的方法來調(diào)整醫(yī)療行為，對患者診斷、包括多種檢查、治療及護理等診療過程依據(jù)預先指定的機遇時間或治療效果先后順序進行，以在一定的時限及預算費用內(nèi)實現(xiàn)預期的治療效果。其目的是通過改進結(jié)果和減少患者的醫(yī)療成本來改進醫(yī)療質(zhì)量[2]。它包括四個關(guān)鍵性的要素[3]：①其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是診斷相關(guān)分組（DRGS）的一組，也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)操作等；②其指定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、影像、康復、管理等；③路徑的設(shè)計要依據(jù)診治的時間及流程，結(jié)合治療的中間結(jié)果，對所要進行的醫(yī)療行為的時限和順序進行規(guī)定；④其結(jié)果是建立一套標準化治療模式，從而起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的作用。

2 臨床路徑的發(fā)展

2.1 國內(nèi)發(fā)展 1998年以來，國內(nèi)一些醫(yī)院也逐步意識到臨床路徑的優(yōu)越性，北京、天津、重慶、青島、成都、南京、臺州等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作，但這些研究多為基礎(chǔ)理論方面的研究，應(yīng)用研究相對較少，且推行緩慢，尚未形成完整的“臨床路徑”醫(yī)療管理理論體系，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑尚比較陌生[4]。目前已開展臨床路徑的多數(shù)為大型綜合性醫(yī)院，進入臨床路徑的病種以外科手術(shù)疾病為主，且多為擇期應(yīng)用技術(shù)、新設(shè)備的手術(shù)如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、介入治療等，涉及內(nèi)科、婦科以及慢性病等30余種。此外，臨床路徑亦被應(yīng)用于護理管理、經(jīng)營管理、藥學管理及研究理論等[5]。臨床路徑在國內(nèi)的應(yīng)用尚處于實踐探索的初步階段，大部分出于各自為戰(zhàn)的自發(fā)研究[6]。如我國臺灣地區(qū)先采用的是論量計酬制，患者和醫(yī)療者都不注意節(jié)約，濫用醫(yī)療資源，造成保健經(jīng)費不堪重負，為了解決這一問題，健保機構(gòu)采取“論病例計酬制”。醫(yī)院為了適應(yīng)這種改變，紛紛推出各種控制成本的措施，臨床路徑就是其中最受關(guān)注的方法[7]。

2.2 國外發(fā)展 在20世紀80年代初，由于美國的醫(yī)療給付制度由傳統(tǒng)的消費支付方式向疾病群別支付方式（diagnosis related groups/Prospective payment systems：DRG/PPS）轉(zhuǎn)變，醫(yī)院需要能有效控制醫(yī)療開支的對策，和既能降低醫(yī)療開支又能從制度和臨床規(guī)范上提高醫(yī)療質(zhì)量和避免醫(yī)療事故的方法。消費支付方式是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的種類和量而進行的支付方式。與此相對應(yīng)，DRG/PPS是根據(jù)疾病的診斷類別，事前設(shè)定的預期結(jié)果（預期的服務(wù)和住院日數(shù)）為基準的支付方式。正是在此背景下以縮短住院時間，控制醫(yī)療費用為目的而建立的管理工具并迅速普及應(yīng)用[8]。美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用，英國、澳大利亞等也已開始應(yīng)用[9]。德國2005年在全國推行了臨床路徑，取得了較好的效果[10]。國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用已有20多年的歷史，處于成熟階段，已覆蓋臨床各科不同病種，并從醫(yī)院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展[11]。

3 臨床路徑的內(nèi)容

臨床路徑表內(nèi)容包括入院指導、評估、檢查、治療、護理、宣教、飲食、出院計劃等，符合納入標準的患者入院后由責任護士向患者及其家屬詳細講解臨床路徑的相關(guān)知識，認真履行告知義務(wù)，醫(yī)護人員依制定的流程完成計劃內(nèi)容，達到相應(yīng)的階段目標，并使費用控制在相應(yīng)的范圍內(nèi)[12]。

4 臨床路徑的作用

4.1 控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用 醫(yī)療成本一般指醫(yī)院在向社會提供醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的各種費用的總和[13]。近年來，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院實施了單病種付費，作為臨床路徑實施起點，國外推行疾病診斷相關(guān)組法付費方式[14]，將某一方面具有相同特征的病例歸為一組，以方便付費管理，被認為比單病種付費的組合方案更為科學、合理。隨著我國全民醫(yī)保制度的逐步建立和完善，按病種付費將成為醫(yī)保結(jié)算的重要手段之一，將極大推動臨床路徑的應(yīng)用和推廣，而臨床路徑的實施將使得醫(yī)保結(jié)算標準的制定更加科學合理，并在實際運行中不斷相互完善，在醫(yī)療領(lǐng)域里創(chuàng)造出社會效益和經(jīng)濟效益雙贏局面[15]。對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。臨床路徑通過標準的流程，可規(guī)范住院日和醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔，讓患者知道自己應(yīng)該享受的醫(yī)護服務(wù)項目，事先了解診療的基本情況，直到何時可以出院，需要花費多少費用等，加強了醫(yī)患溝通，提高了患者的滿意度[16]。

4.2 實施標準化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量 對于醫(yī)務(wù)人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)師、護士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)師、護士以及相關(guān)人員的責任；如果治療或護理偏離標準易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性增強。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為患者實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作[17]。對醫(yī)院來說，實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。

4.3 符合我國目前進行的醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標 臨床路徑具有多學科探討、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團隊精神、共識與遵循、標桿與改進的特征?；颊?、員工都會從中受益[18]。

5 臨床路徑實施步驟

臨床路徑實施過程主要有以下四步，計劃準備、臨床路徑制定、臨床路徑實施、臨床路徑評價。

5.1 計劃準備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導小組，學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，完善運行體系，明確人員職責分工。科室臨床路徑小組進行信息收集、分析和確定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長、醫(yī)師興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗、病例分布情況等因素來確定。

5.2 臨床路徑制定階段 臨床路徑指導小組根據(jù)科室實施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項目框架、路徑的內(nèi)容等進行檢查和論證，提出修改意見，與實施小組成員達成共識后，對文本進一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關(guān)的標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個版本，醫(yī)師、患者各持一本。兩個版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重，詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進醫(yī)患溝通，利于患者參與監(jiān)控，保證臨床路徑措施的落實。

5.3 臨床路徑實施階段 在準備實施前，要做好教育和培訓工作，在實施初期，要對每一例患者把關(guān)，嚴格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實施過程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時查明原因，尤其要注意分析路徑、醫(yī)師和患者三者原因。

5.4 評價改進階段 為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進提供參考，需要對臨床路徑的各個方面進行評價，在評價時應(yīng)重點考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟指標、患者滿意度等內(nèi)容，對患者的住院時間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療費用、患者滿意度等指標進行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學、運籌學等方法，對運用于臨床診療過程的效果進行綜合評價。

6 臨床路徑在我國實施的前景與問題

6.1 臨床路徑前景 臨床路徑這種有效的醫(yī)療管理方式在國外已取得了顯著成效，但在國內(nèi)還處在起始階段。伴隨著舉世矚目的中國經(jīng)濟快速增長，中國醫(yī)療技術(shù)日趨現(xiàn)代化，患慢性病老齡人口的不斷增加和人民健康與長壽期望的提高，這些因素共同導致醫(yī)療資源的過度利用和高成本。與此同時，長期按每個服務(wù)項目收費的醫(yī)療體制和傳統(tǒng)政府補償模式，更像催化劑一樣將醫(yī)療成本增加到使政府不得不頒布相應(yīng)的醫(yī)療政策，像城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革和城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)改革等政策制定，這都意味著中國醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑的時機已經(jīng)到來。隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方付費以及人口老齡化帶來的醫(yī)療費用快速上漲問題的凸現(xiàn)，我國醫(yī)療系統(tǒng)必須尋求高效的醫(yī)療管理理念。臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式，必將在臨床實踐中不斷發(fā)展。

6.2 臨床路徑待研究問題 國內(nèi)臨床路徑開展中存在的問題[19，20]。①重視程度不夠，普及范圍較小，進入病種相對單一，研究深度和廣度有限，特別是應(yīng)用臨床路徑控制醫(yī)療費用、維護醫(yī)療品質(zhì)和質(zhì)量未充分發(fā)揮作用，醫(yī)院管理者尚未引起足夠重視；②醫(yī)務(wù)人員認識不足、積極性不高、參與意識不強，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，消弱了醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的自主權(quán)，影響了臨床、教學和科研工作的發(fā)展；③法律地位和效力尚待確定：臨床路經(jīng)是為特定病種的通常情況設(shè)計開發(fā)的，用以建立臨床醫(yī)療護理工作最佳流程，只是一種知道或建議，缺乏法律效力；④需要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準：由于疾病的復雜性及個體的差異性，故納入路徑后有可能發(fā)生偏離而需要終止路徑，是否納入路徑以及何時終止路徑均由醫(yī)師決定，若掌握不好，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，這些問題有待于今后在研究和實踐臨床路徑過程中進一步思考和解決[21]。

總之，臨床路徑作為一種較為科學的工具，可提出最佳治療方案，有助于彌補由于醫(yī)師水平不同導致的治療效果差異，增加醫(yī)療服務(wù)的同時可減少與控制不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而減少臨床處理的隨意性，降低醫(yī)療成本的同時提高醫(yī)療護理質(zhì)量。這種新的醫(yī)院管理模式隨著醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變必將結(jié)合醫(yī)療體制改革和醫(yī)院運行機制的變革，得到不斷完善與發(fā)展。

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