孫 香

宮腔病變是婦科的常見病、多發(fā)病，主要包括子宮內(nèi)膜病變、子宮粘連、宮腔殘留、絕經(jīng)后宮腔積液等，其中子宮內(nèi)膜癌是常見的宮體惡性腫瘤，占宮腔惡性腫瘤90%。臨床上常用分段診斷刮宮及宮腔鏡檢查，兩者均有一定損傷性，且周永昌等[1]報道診斷性刮宮對宮腔內(nèi)局灶性病變漏診率達10%～30%，而超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲作為相對無創(chuàng)的檢查方法，可為臨床提供更多的診斷依據(jù)。近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，宮腔病變的診斷率有所提高，本文就近年來二維彩色多普勒超聲對宮腔病變診斷及鑒別診斷的研究進展進行綜述。

1 二維超聲檢查

1.1 子宮內(nèi)膜常見病變 子宮內(nèi)膜常見病變主要包括子宮黏膜下肌瘤（submucous myoma，SM）、內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）、子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia，EH）及子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）等，由于病灶較小，經(jīng)腹超聲檢查易漏診。EP的檢出率與陰道超聲的應(yīng)用有關(guān)，TVS觀察內(nèi)膜變化最清晰，大多數(shù)學(xué)者認為EP質(zhì)地較軟[2]，TVS表現(xiàn)為強回聲光團，無包膜，邊界清，呈豆粒形、橢圓形等，內(nèi)部回聲欠均勻，可有小的無回聲區(qū)，部分EP有蒂，蒂較細，蒂部與子宮內(nèi)膜連續(xù)，子宮內(nèi)膜基底完整流暢[3]。由于子宮內(nèi)膜存在特殊的生理性周期變化，分泌期子宮內(nèi)膜水腫增厚，回聲與EP相近[4]，因此增生期檢查有助于較小息肉的檢出率，其檢出率87.9%[5]。

SM表現(xiàn)為宮腔內(nèi)單發(fā)無蒂的低回聲團，回聲較均勻，如宮腔內(nèi)少許積血時，可清晰觀察到腫瘤周邊低回聲暈[6]；病灶基底部的內(nèi)膜回聲中斷[7]；肌瘤與肌壁之間有衰減的低回聲裂隙，這是診斷黏膜下子宮肌瘤的要點[8]。當瘤體超出宮頸內(nèi)口時，多數(shù)病例表現(xiàn)為宮頸管“內(nèi)口小外大”的形態(tài)特征，符合牛衛(wèi)東等[9]所述的“尖嘴鉗征”特征。

EH的患者TVS顯示為子宮內(nèi)膜局限性或彌漫性增厚，回聲增強或伴有小的囊腔，平均厚度（11.9±5.7）mm，與增生早期子宮內(nèi)膜厚徑存在顯著差異[10]。主要包括子宮內(nèi)膜囊腺樣增生和子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生，前者以宮腔中心最為顯著，增厚內(nèi)膜呈膨大性梭形生長，其內(nèi)充滿不規(guī)則細小結(jié)節(jié)狀囊實性結(jié)構(gòu)，有時為清晰網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)格間液區(qū)透聲較好，內(nèi)膜基底部受壓呈波浪樣起伏，與相鄰肌層關(guān)系清楚；后者內(nèi)膜不規(guī)則增厚，增生內(nèi)膜局限時呈球形強光團反射，內(nèi)部散在分布低回聲細小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間常出現(xiàn)點片狀實性低回聲區(qū)，內(nèi)膜基底部與相鄰肌層分界欠清晰，但無浸潤表現(xiàn)[11]。

雖然上述三種病變均具有自身的影像特點，但實際操作中并非所有病灶都表現(xiàn)的如此典型，故還需要結(jié)合血流、頻譜等其它輔助手段。

1.2 子宮內(nèi)膜癌 EC的聲像表現(xiàn)隨腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、轉(zhuǎn)移情況的不同而差異較大。陰道探頭可貼近子宮檢查，圖像分辨力好，較準確地測量內(nèi)膜厚度，觀察內(nèi)膜聲像特征及其浸潤程度從而發(fā)現(xiàn)早期病灶。

1.2.1 內(nèi)膜厚度 以往認為絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度小于或等于8 mm時患EC的可能性較小（靈敏度、特異度分別為83.9%、58.8%）[12]，而對于有不規(guī)則陰道流血病史的中老年婦女，在排除妊娠有關(guān)疾病后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜回聲異常需高度警惕EC。劉智等[13]依據(jù)內(nèi)膜組織學(xué)檢查結(jié)果，評價TVS測量絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜厚度，單純以厚度>5 mm為診斷標準來判斷內(nèi)膜疾病，敏感性為100%。瞿翔等[14]也認為厚度在5 mm以內(nèi)基本屬于良性病變，可避免診刮，動態(tài)觀察，當內(nèi)膜厚度>5 mm，應(yīng)列入高危人群，需連續(xù)進行監(jiān)測和隨診。而Sadoon等[15]測量142名絕經(jīng)后陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜厚度后得出結(jié)論：即使將子宮內(nèi)膜厚度的臨界值從5 mm降至3 mm也不能提高EC診斷的準確度。Mansour等[16]對170例絕經(jīng)后陰道流血的患者行TVS檢查，并通過電腦輔助分析，測量子宮內(nèi)膜的體積，他認為子宮內(nèi)膜體積≥1.3 ml的婦女患惡性腫瘤的可能性大，且特異度及靈敏度均高于單純測量內(nèi)膜厚度。因此絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血癥狀的婦女，其內(nèi)膜病變是否為惡性，并不能僅通過超聲測量子宮內(nèi)膜的厚度進行鑒別。

1.2.2 肌層浸潤程度 TVS能清晰顯示正常的子宮內(nèi)膜與肌層間完整的低回聲暈環(huán)，它的完整性是確定癌腫是否向肌層浸潤的一個重要標志，當病變侵及肌層時，增厚的內(nèi)膜基底層不完整[17]。翟玉霞等[18]報道TVS判斷深肌層浸潤的準確率為88.9%，敏感性和特異性分別為84.2%，94.9%。有研究表明，TVS觀察內(nèi)膜癌侵犯肌層的程度與手術(shù)切除標本所測的腫瘤浸潤程度誤差僅在1 mm以內(nèi)[19]。但是由于陰道超聲探頭穿透力有限，對于巨大晚期癌腫及癌腫遠處侵犯或轉(zhuǎn)移的病灶顯示不清，或因病灶超出掃查范圍而漏診，此時需結(jié)合經(jīng)腹掃查獲得較完整準確的診斷信息。

當二維超聲對肌層侵犯顯示不清楚時，采用彩超觀察局部血流變化有助于診斷。

1.3 子宮粘連 清宮術(shù)后宮腔粘連可引起宮腔積液，根據(jù)子宮腔粘連的部位分單純宮頸粘連、宮頸和宮腔粘連及單純宮腔粘連三類。按粘連位置分為中央型、周圍型和混合型三種。根據(jù)粘連范圍分為三度：輕度粘連，粘連范圍<1/4宮腔，一般為膜樣粘連和宮頸粘連；中度粘連，粘連范圍占1/4～1/2宮腔；重度粘連，粘連范圍>1/2宮腔[20]。其中邊緣性粘連及帶狀粘連的組織構(gòu)成以纖維肌肉為主，中心性粘連宮腔局部或全部閉鎖，粘連組織以平滑肌為主。

1.4 宮腔殘留 宮內(nèi)殘留物是流產(chǎn)或產(chǎn)后較為嚴重的并發(fā)癥之一，造成子宮收縮不良，陰道長期流血，常繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致絨癌發(fā)生[21]，主要由胎兒的附屬物（蛻膜、絨毛組織或胎盤組織）加血凝塊組成。宮腔內(nèi)胎物殘留的聲像圖表現(xiàn)因其殘留組織的不同及病程的長短而有所區(qū)別。早期以中等強度實質(zhì)性斑塊狀回聲為主，與周圍組織界限清晰，隨著病程的延長，組織變性壞死和部分組織機化，呈網(wǎng)絡(luò)樣強回聲或伴有胎膜的亮條狀回聲。漏吸導(dǎo)致宮內(nèi)殘留，因手術(shù)時未吸到胚胎組織及胎盤絨毛所致，往往因胚囊過小，子宮過度屈曲或子宮畸形造成。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)結(jié)合子宮復(fù)舊不良和臨床癥狀，超聲診斷宮腔內(nèi)胎物殘留并不困難[22]。

1.5 絕經(jīng)后宮腔積液 絕經(jīng)后宮腔積液，老年婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌、孕激素水平低下，外陰、陰道壁萎縮、黏膜變薄，陰道上皮細胞糖原含量減少，陰道pH值上升，使陰道自凈作用減弱，失去防御能力，致病菌易于感染而成陰道炎[23]。絕經(jīng)后婦女單層宮內(nèi)膜很薄，宮腔積液厚度<5 mm，宮腔液為無回聲。

1.6 滋養(yǎng)細胞腫瘤 滋養(yǎng)細胞腫瘤患者病程早期宮壁見有棉團狀強回聲光團，形態(tài)不規(guī)則，有的強光團中心部呈強回聲。典型變化見子宮增大、外形不規(guī)則，被破壞的宮壁有大小不等的不規(guī)則形弱反射區(qū)或暗區(qū)。暗區(qū)或孤立或相互溝通形如“沼澤地”，無明顯界限，手術(shù)證實為血性浸潤區(qū)。多數(shù)病例見黃素囊腫回聲，呈多房性暗區(qū)，其大小隨病程而變化。治愈病例宮壁病灶消失，宮體恢復(fù)正常，未見留有異?；芈昜24]。

2 彩色多普勒超聲檢查

2.1 彩色多普勒血流成像 （CDFI） CDFI是在二維超聲的基礎(chǔ)上，用彩色圖像實時顯示血流的分布、方向和相對速度的超聲診斷技術(shù)，它對高速、大流量的血流敏感。

SM與EP在二維圖像上均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有異?；芈晥F，但兩者在血流信號上表現(xiàn)不同，前者血流信號豐富，呈彩球狀，肌瘤較大時血流呈典型漩渦狀，后者血流信號呈星狀和條狀，部分可顯示息肉根部的增粗血管，RI>0.5[25]。EH從CDFI角度很難觀察到特征性血流變化，血流分布多在正常范圍內(nèi)，子宮體積正常時染色血管顯示量較多，體積肥大的子宮血流染色相對較少，甚至無血流顯示。但是腺瘤樣增生（子宮內(nèi)膜不典型增生），CDFI顯示內(nèi)膜周圍肌層和結(jié)節(jié)內(nèi)部有細小血流染色，此時應(yīng)高度警惕癌前病變的存在，應(yīng)施行診斷性刮宮，且長期隨訪，有學(xué)者認為陰道彩色多普勒血流成像是一種敏感、特異并且相對無創(chuàng)的隨訪方法[26]。

EP與EC可探測的血流信號比僅為1.2∶3.4，后者的血流明顯豐富，且分支較多[27]。TVCDS顯示子宮內(nèi)膜癌患者增厚的內(nèi)膜處可見多條異常增粗的血管，血流極豐富且走向紊亂，局灶性或彌漫性血流豐富區(qū)與內(nèi)膜厚度呈不平行關(guān)系，可見變形的新生血管橫跨到肌層和內(nèi)膜之間，明顯不同的是正常絕經(jīng)后萎縮的內(nèi)膜中未見血流信號[22，28]。Emoto等[29]研究了31例絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度，將內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌患者相比較，認為檢查內(nèi)膜區(qū)的血流比厚度更有利于判斷子宮內(nèi)膜癌的分化程度和預(yù)測肌層浸潤深度。但是Kanat-Pektas等[30]檢測120例病理組織學(xué)確診為子宮內(nèi)膜癌患者病灶內(nèi)血流信號，預(yù)測肌層浸潤深度，結(jié)果14.2%的患者預(yù)測值偏低，而16.7%則偏高，因此他認為血流信號并不能精確的預(yù)測子宮肌層的浸潤深度，但是子宮動脈血流和子宮內(nèi)膜癌的分級有明顯的負相關(guān)性。

侵蝕性葡萄胎，CDFI顯示局部肌層血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌。但當肌層內(nèi)以壞死組織及血塊為主，血管無明顯異常時，彩色多普勒超聲可無異常表現(xiàn)。由于滋養(yǎng)細胞腫瘤侵犯子宮肌壁及宮旁組織，破壞血管壁，形成出血結(jié)節(jié)，腫瘤新生血管擴張，動靜脈瘺形成使肌層血流明顯增加。病灶局部血管變得豐富，因此CDFI可探及子宮肌壁血流信號豐富，子宮動脈阻力指數(shù)下降，常低于0.70。病灶內(nèi)血流更加豐富，呈局灶性五彩鑲嵌的彩球狀血流。

2.2 頻譜多普勒 （power Doppler，PW） 進行血流頻譜分析時，常常采用搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、最大血流速度（PSV）以及收縮期/舒張末期血流速度比值（S/D）。

Wilailak等[31]認為PI<2并且RI<0.9可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的指標（P<0.05），但要特別指出的是當子宮內(nèi)膜處于增生過長時，子宮內(nèi)膜的破裂出血僅發(fā)生于淺層的螺旋動脈，而螺旋動脈的根部則持續(xù)存留在基底層，增生過長子宮螺旋動脈RI、PI及S/D測值與增殖早期的檢查結(jié)果比較差異有非常顯著性（P<0.01），故螺旋動脈 RI、PI及S/D值的持續(xù)增高是EH的血流動力學(xué)特點[10]。鄧海萍等[32]認為子宮內(nèi)膜良性病變與EC患者之間RI值有統(tǒng)計學(xué)差異 （P<0.01）。Englert-Golon等[33]應(yīng)用TVS聯(lián)合“能量”血管造影多普勒技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)EC內(nèi)膜血管及子宮動脈的PI及RI值明顯低于子宮內(nèi)膜增生，TAMXV則明顯高于后者。惡性腫瘤血流速度較良性腫瘤高，尤以舒張期為著，病理學(xué)家們研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤經(jīng)常伴有新生的異常血管，如動、靜脈瘺、血管走行失常、血管末端有靜脈池，且血管壁缺乏平滑肌等，血管阻力較低。PW檢查表現(xiàn)為舒張期血流豐富呈低阻特征，子宮動脈和病灶處血流的阻力指數(shù)下降，病灶血流平均阻力指數(shù)下降。趙蔚等[34]以RI=0.45作為區(qū)別宮腔良惡性病變的臨界值，其敏感性和特異性均在80%以上，準確性為87%，說明內(nèi)膜血流的RI值對內(nèi)膜病變的鑒別診斷有較高的價值。Ivanov等[35]對內(nèi)膜病變處的新生血管研究后得出結(jié)論：PI<或=1.0；RI<或=0.5并且TAMV>18 cm的婦女患子宮內(nèi)膜惡性病變的可能性較大。

血流參數(shù)中PI和RI是測定血管阻力的指標，血流量增加時阻力小，血流減少時阻力大，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者子宮病灶和子宮血管均符合上述變化，所以臨床上應(yīng)用上述血流參數(shù)可動態(tài)和間接的了解疾病的變化。子宮病灶和子宮動脈處的PI和RI值在化療后均有顯著上升（P<0.01）。S/D值的變化也基本符合上述情況，說明經(jīng)化療后病灶體積縮小，血流逐減少，故PI和RI值升高，此也與妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮血管構(gòu)筑的化療前后變化相符合[36]。如化療前主要為血管走向紊亂，小血管數(shù)目增多，管徑增粗，出現(xiàn)多種異常形態(tài)的動靜脈和動靜脈瘺，化療后血管數(shù)目減少，管徑變細、病灶區(qū)出現(xiàn)無血管區(qū)，掃描電鏡可見微小血管部分被吸收后的痕跡,直到子宮病灶血管構(gòu)筑與正常子宮血管分布、形態(tài)基本一致，故PI和RI逐步恢復(fù)到非孕正常婦女子宮的PI和RI值。

綜上所述，超聲診斷宮腔病變，可為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息，特別是經(jīng)陰道超聲作為相對無創(chuàng)的檢查方法，以其高頻探頭，分辨率高，圖像清晰的優(yōu)勢，清晰的顯示宮腔內(nèi)病變的形態(tài)及血流改變，結(jié)合臨床病史，將TVS、TVCDS和TVS-SHG等超聲檢查方法相結(jié)合能提高對宮腔內(nèi)病變的診斷準確率。超聲在鑒別宮腔內(nèi)良、惡性病變方面有一定幫助，但是最后確診還需要診刮病理檢查。

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