李菲菲

隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，杜絕醫(yī)療護(hù)理中存在的安全隱患成為醫(yī)院當(dāng)前工作的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過(guò)程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病死率比平常高9.6%[1]。ICU收住的是急重癥患者，常因診斷和治療的需要而進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短暫，一般10～20 min，但轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿存在。因此，成功的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的病死率及傷殘率有著積極的意義[2]。筆者所在科對(duì)2009-12～2010-08就診的危重癥患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)行新的安全轉(zhuǎn)運(yùn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例。男79例占60.8%，女51例占39.2%；年齡19～89歲。其中氣管插管72例，氣管切開(kāi)21例，無(wú)創(chuàng)通氣10例，氧氣吸入27例。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)目的 完成包括CT、MRI等診斷性檢查或到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

2 風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 未正確評(píng)估患者的病情

2.1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的病情 盲目轉(zhuǎn)運(yùn)或不合時(shí)宜的轉(zhuǎn)運(yùn)都會(huì)造成轉(zhuǎn)運(yùn)失敗。未嚴(yán)格遵循危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的指征和禁忌證[3]，直接威脅到安全轉(zhuǎn)運(yùn)的成效，嚴(yán)重者將會(huì)危及患者生命。

2.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中患者的病情 轉(zhuǎn)運(yùn)途中危重患者最大的危險(xiǎn)因素是患者的循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間急促，患者病情復(fù)雜，不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，或由于設(shè)備、藥品引起的病情變化。

2.2 人員調(diào)配不合理 轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員組成不合理。由經(jīng)驗(yàn)不足或者知識(shí)缺乏的年輕護(hù)士、護(hù)生、實(shí)習(xí)醫(yī)師陪送，當(dāng)患者病情變化時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)[5]。陪送護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，觀察病情不仔細(xì)，急救技能及應(yīng)變能力差，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化時(shí)，不能有效處理，引起糾紛[6]。

2.3 未做好設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備 有些患者病情嚴(yán)重兇險(xiǎn)，必須進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，運(yùn)送風(fēng)險(xiǎn)更大。若無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備或藥品，或者不完善，都不能持續(xù)觀察病情，當(dāng)病情變化時(shí)容易延誤搶救。需正確評(píng)估及預(yù)測(cè)與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件[4]。

2.4 未規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程 工作流程不完善，如轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作不到位，相關(guān)輔助科室準(zhǔn)備不足，轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)不熟悉或者不通暢等，都會(huì)延誤時(shí)間，擴(kuò)大轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，容易造成不良后果甚至危及患者生命[5]。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 增加法律知識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)知識(shí)，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，杜絕護(hù)理安全隱患（如：由實(shí)習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師陪送轉(zhuǎn)運(yùn)；未告知患者或家屬可能突發(fā)病情變化等）。與患者及家屬的充分溝通有利于建立醫(yī)患互動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系[7]。針對(duì)危重癥患者的病情的復(fù)雜性、特殊性、多變性，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理規(guī)范。

3.2 準(zhǔn)備工作

3.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前患者病情的評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前主要由主管醫(yī)師評(píng)估權(quán)衡，評(píng)估的依據(jù)主要來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)和患者生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如血壓、脈搏、心率、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。清除患者氣道內(nèi)分泌物及相關(guān)病情的預(yù)處理[9]。評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在的風(fēng)險(xiǎn)[8]，制定相應(yīng)的急救預(yù)案，保證轉(zhuǎn)運(yùn)的成功。

3.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)陪護(hù)人員的安排 主張由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士陪護(hù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。有報(bào)道，由于個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不熟悉患者病情而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的問(wèn)題[10]。所以主管的醫(yī)護(hù)人員更了解病情，能更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病情變化。若一些病情尚不穩(wěn)定，而必須借助檢查明確診斷的患者，除主管的醫(yī)護(hù)人員外再協(xié)同高資歷，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員共同陪護(hù)，以降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器設(shè)備及急救藥品的準(zhǔn)備 保證各種監(jiān)護(hù)儀器及急救設(shè)備的性能良好。急救藥品更是處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外必不可少的條件。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者，確保電源及氧氣的充足，使用蓄電池的設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)前再次檢查[11]。

3.2.4 與接收部門(mén)的溝通協(xié)調(diào) 醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)前電話(huà)通知接收科室，告知到達(dá)時(shí)間以做好準(zhǔn)備。通知電梯等與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的部門(mén)，減少等候時(shí)間。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者病情變化，護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者頭側(cè)，以觀察患者的呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔的變化等。保持各種管道通暢，各種治療管道連接緊密，安全有效的搬動(dòng)患者，防止搬動(dòng)過(guò)程中各個(gè)管道扭曲、受壓、堵塞等。對(duì)煩躁不安或意識(shí)不清的患者可使用約束帶固定。途中注意保暖和安全。天冷時(shí)加蓋棉被，防止頭部受涼。若病情極不穩(wěn)定患者，應(yīng)全程給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理，如突然發(fā)生呼吸心跳驟停，立即就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助。

3.4 做好心理護(hù)理 對(duì)于患者的心理干預(yù)在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中也起著重要作用。對(duì)清醒的患者，因?yàn)槭軅蛏『髸?huì)產(chǎn)生恐懼、緊張、情緒煩躁，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予心理安慰、鼓勵(lì)和指導(dǎo)。對(duì)清醒卻不能說(shuō)話(huà)的患者，護(hù)士可用手勢(shì)、寫(xiě)字等方式與患者交談[12]，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，消除其緊張情緒，防止因心理因素影響病情。若是昏迷患者，應(yīng)做好對(duì)家屬的解釋工作，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)評(píng)估發(fā)生危險(xiǎn)因素的概率，使其有思想準(zhǔn)備，以建立醫(yī)患互動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生[13，14]。特別是危重患者年齡小，病情重，病情變化快，預(yù)后難以預(yù)測(cè)，更應(yīng)細(xì)致地向家屬做好解釋和安撫工作，取得家屬的理解和配合[15]。

ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要目的為診斷性檢查和手術(shù)。此類(lèi)患者的病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，容易發(fā)生不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此，要求轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)確評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)，充分估計(jì)意外，做好各種應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)要與接收或相關(guān)科室聯(lián)系好，備好轉(zhuǎn)運(yùn)物品，做好患者及家屬的心理護(hù)理，保證院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的成功，使患者得到及時(shí)而有效的治療。

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