謝 震，王 巖，孫曉紅

隨著免疫抑制劑治療的不斷完善和手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，腎移植術(shù)后患者生存率明顯提高，但是感染仍是腎移植術(shù)后最主要的并發(fā)癥，真菌感染率雖然較細菌低，但病死率往往較高，已成為移植物失功和受體移植物帶功死亡的主要原因之一[1，2]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少見。筆者所在科于2009-09-07收入1例腎移植術(shù)后患者，行二次腎移植術(shù)后并發(fā)腦部真菌感染，經(jīng)積極治療與護理，于2009-12-01好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，54歲。于2003年在筆者所在醫(yī)院因慢性腎功能衰竭進行第1次尸體腎移植手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，于2年前發(fā)現(xiàn)血肌酐開始升高，于2009-09-08在筆者所在醫(yī)院行第2次尸體腎移植手術(shù)。為預(yù)防排斥反應(yīng)，術(shù)后第1天開始予豬抗人T-淋巴細胞免疫球蛋白注射液100 mg，加入250 ml生理鹽水，緩慢靜脈滴注4～6 h，1次/d。應(yīng)用10 d后改為兔抗人T-淋巴細胞免疫球蛋白注射液100 mg，加入250 ml生理鹽水，緩慢靜脈滴注4～6 h，1次/d，應(yīng)用2 d后停藥。第32天患者自訴視物模糊、左眼紅腫，請眼科會診給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，效果不佳。第37天行腦CT檢查，提示：腦內(nèi)多發(fā)異常信號、伴環(huán)形強化病灶。第38天起自訴感頭痛，第40天腦CT示：病灶增多、考慮感染病灶可能性大。同時患者視物不清，光感差。期間多次請神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科臨床藥學(xué)室等相關(guān)科室會診，醫(yī)師給予減少他克莫司用量，最低降至1 mg，并給予伏立康唑、米卡芬凈鈉抗真菌治療，美羅培南等抗細菌感染及其他對癥支持治療。第83天腦部磁共振示：病灶較第40天時明顯減小。第88天患者要求出院，出院診斷為真菌性腦膿腫，出院時左眼失明，右眼視力好轉(zhuǎn)，精神較好，囑患者繼續(xù)服用伏立康唑。

2 護 理

2.1 預(yù)防感染的護理

2.1.1 病室的準備 術(shù)前用消毒液擦拭室內(nèi)床單位、地面和門窗，床單、被罩、腹帶均經(jīng)高壓蒸汽滅菌，紫外線空氣消毒1 h后開窗通風(fēng)，術(shù)后紫外線消毒30 min/次，2次/d，后開窗通風(fēng)。禁止家屬及外來人員進入隔離病室，對患者做好保護性隔離。

2.1.2 做好基礎(chǔ)護理 給予口腔護理、霧化吸入、會陰護理、皮膚護理等，同時嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。該患者經(jīng)常發(fā)生便秘，護士總是及時給予處理，盡量減輕患者的不適。

2.2 病情的觀察

2.2.1 生命體征的觀察 重點是血壓及體溫的監(jiān)測，患者血壓不穩(wěn)定，當(dāng)血壓升高時，及時通知醫(yī)師并應(yīng)用降壓藥。該患者體溫最高37.5℃，考慮相對體溫不高可能與免疫力低下有關(guān)。

2.2.2 意識的觀察 因患者時感頭痛，疼痛科會診后，給予氟比洛芬鈉注射液靜脈滴注、卡馬西平片口服，導(dǎo)致患者經(jīng)常出現(xiàn)意識恍惚，不能正確應(yīng)答，護士仔細觀察患者的行為及言語，要求家屬陪護，以保證患者的安全。

2.2.3 出入量及體重的觀察 患者尿量不穩(wěn)定，尿量在1000～3000 ml/24 h，護士每班統(tǒng)計患者出入量，認真記錄出入量及體重的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)師給予處理。

2.2.4 排斥反應(yīng)的觀察 患者因是二次腎移植，排斥反應(yīng)的觀察尤為重要，當(dāng)該患者出現(xiàn)了體溫升高、血壓升高、尿量不穩(wěn)定等癥狀時，應(yīng)鑒別是否為排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，經(jīng)過血生化檢驗和移植腎超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者移植腎屬輕度排斥反應(yīng)。

2.3 心理護理

2.3.1 精心護理 患者因是二次腎移植，本身就對移植效果持懷疑態(tài)度，加上同時做腎移植的患者治療失敗后，其心理負擔(dān)更為加重，表現(xiàn)為沉默寡言、興趣喪失、運動遲緩等，經(jīng)心理科主任會診后診斷為重度抑郁。首先，護士做好基礎(chǔ)護理減輕生理的不適，其次，安排患者比較信任的護士與其溝通，使之相信雖然發(fā)生了感染，但移植腎功能良好，使患者樹立起康復(fù)的信心。鼓勵患者談?wù)撍南敕ê透惺?，允許其發(fā)泄不良情緒，真誠地與他分享病情的點滴好轉(zhuǎn)，表揚患者的努力配合，并且避免患者獨處的機會，以免其陷入退縮的狀態(tài)，也保證了人身安全[3]。

2.3.2 家庭支持 患者的家庭支持甚為重要。該患者家庭經(jīng)濟狀況良好，護士指導(dǎo)家屬耐心細致地照顧患者，使之積極配合治療和護理。經(jīng)過共同努力，患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，逐漸能夠主動走出病室跟護士醫(yī)師聊天。

2.4 飲食護理 患者血紅蛋白含量較低，指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如魚肉、瘦肉、牛奶等，避免食用提高機體免疫力的食物如人參、桂圓、蜂王漿等。

3 討 論

腎移植術(shù)后是否發(fā)生真菌感染以及感染菌的種類，最主要取決于患者的免疫抑制程度。多元線性回歸分析顯示，糖尿病、移植前透析時間、排斥和他克莫司維持治療是發(fā)生真菌感染的危險因素，各家報道在0%～20%。大部分真菌感染發(fā)生在腎移植術(shù)后6個月內(nèi)（66%），其中機會性感染占95%以上。感染部位方面，Abbott報道，腦脊髓膜占7.6%[4]。

真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，病情常被原發(fā)病掩蓋，易被誤診、漏診，延誤治療時機[5]。本例即是通過抗細菌抗病毒治療效果不佳但對抗真菌治療有效擬診為真菌感染的。

通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后腦部真菌感染鮮有報道，分析此患者，護理的重點除了抗感染外，心理護理也是一個重要方面。提示腎移植術(shù)后真菌感染的護理比一般患者更加復(fù)雜，所需考慮的因素更多。在以后的工作中，不僅要及時發(fā)現(xiàn)患者生理變化做好相應(yīng)護理，還要密切觀察患者的心理改變，及時給予行之有效的護理干預(yù)。

[1]劉 軍.110例腎移植術(shù)后感染的臨床和病原學(xué)研究.中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，2005（5）.

[2]胡紅星，鄧素雄，陳立中，等.腎移植術(shù)后真菌感染診治探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(18)：2881-2882.

[3]陳素坤，周 英.臨床護理心理學(xué)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.160-163.

[4]邢增術(shù)，王 毅.腎移植術(shù)后肺部真菌感染的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（4）：41-43.

[5]孟凡航，王長希.腎移植術(shù)后深部真菌感染的治療[J].世界臨床藥物，2006，27（9）：546-551.