梁 好，李鳳景，牛 軍

2009-01～2010-01筆者所在醫(yī)院采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)前臂、腕部、手背部及各手指軟組織缺損患者40例，術(shù)后患者手部外形和功能得到較大程度的改善和恢復(fù)，患者滿意度良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例，女5例：年齡12～65歲，平均25歲。其中機(jī)械性損傷30例，車禍傷8例，熱壓傷2例。40例患者共58指，其中拇指12指，食指20指，中指17指，環(huán)指8指，小指1指；前臂1例，手背部2例，腕部3例；手指皮膚脫套傷3例3指，包括拇指2例1指，中指1例1指。

1.2 治療方法 首先予徹底清創(chuàng)后，神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)囊損傷者先予修復(fù)。根據(jù)皮膚軟組織缺損大小，于腹部設(shè)計好皮瓣，切開皮膚及皮下組織，由深筋膜淺層切取皮瓣，修剪皮下組織（根據(jù)缺損部位，位于手背、指背者則修剪至可看到真皮下血管網(wǎng)，位于手掌、指腹者則皮下組織稍多。如果患者皮下脂肪特別厚，也可從脂肪之間淺筋膜層剝離），蒂部皮下組織盡量多保留，以防止皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙。對于皮膚脫套傷，腹部皮瓣的蒂部縫成管狀，以完全包裹創(chuàng)面且可減少術(shù)后創(chuàng)面滲液，術(shù)中注意充分止血。40例患者皮瓣面積最大14 cm×10 cm，最小4 cm×3 cm。術(shù)后妥善固定患肢，防止皮瓣撕裂，確保皮瓣無折疊，蒂部無扭轉(zhuǎn)或張力。術(shù)后抗感染、改善微循環(huán)、及時換藥等對癥支持治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后3～4周斷蒂。40例患者斷蒂后皮瓣全部成活。1例發(fā)生皮瓣凍傷，經(jīng)處理后遺留瘢痕。術(shù)后隨訪6～12個月，移植皮瓣顏色與正常皮膚接近，耐磨，無色素沉著，無痙攣，皮瓣彈性佳，手外形恢復(fù)良好，屈、伸指正常；拇指對掌功能正常，指間關(guān)節(jié)屈曲60～90°，感覺功能恢復(fù)較差，能應(yīng)付日?；顒尤绾唵螘鴮?、握持物品等。

3 討 論

3.1 清創(chuàng)的重要性 應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣能Ⅰ期修復(fù)手部軟組織缺損，皮瓣血循環(huán)好，成活率高。但挫傷及壞死組織容易液化感染，因此徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的第一關(guān)。手術(shù)強(qiáng)調(diào)清除一切污物及挫傷、壞死組織，適量擴(kuò)大切除創(chuàng)面周邊組織，逐層清除。不僅要將創(chuàng)面挫傷、壞死組織如脂肪、纖維組織及壞死骨徹底清除干凈，又要注意保存好尚有活力的肌腱及骨組織，避免感染區(qū)污染擴(kuò)大。否則，術(shù)后因組織壞死發(fā)生感染，最終影響皮瓣成活及手部功能恢復(fù)。

3.2 皮瓣的切取 供區(qū)切取皮瓣時應(yīng)考慮大小、長寬比例適宜，蒂部皮膚質(zhì)量要良好，蒂部要足夠長，無張力、無扭曲，術(shù)中止血應(yīng)完善，尤以管狀皮瓣更為重要，皮瓣移植后無張力縫合[1]。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化情況，并行抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療，以促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)，保證皮瓣成活。

3.3 適時斷蒂 皮瓣移植后如愈合良好，一般3～4周可斷蒂，時間過短血循環(huán)建立不可靠，易致皮瓣遠(yuǎn)端壞死或萎縮。斷蒂前3～5 d可進(jìn)行皮瓣阻斷訓(xùn)練，可改進(jìn)血運(yùn)，提前斷蒂。對于2～5指的脫套傷，皮瓣長寬比應(yīng)<2∶1，故不應(yīng)保留手指的全部長度，以保留近端2節(jié)為宜[2]，如皮瓣長寬比>2∶1，也可保留手指的全部長度。

3.4 皮瓣厚度 皮瓣用于手指背及掌背時，修蒂后可縮短皮瓣與受區(qū)重建血循環(huán)的時間。因為去除了大部分皮下組織，減輕了組織對皮瓣血循環(huán)要求的負(fù)擔(dān)，利于皮瓣成活，同時皮瓣厚度與受區(qū)皮膚厚度接近，外形美觀，不需二次手術(shù)去脂修整。皮瓣用于修復(fù)手掌及指腹時，皮下組織可稍多，起到耐磨、舒適效果。

3.5 手術(shù)方法的利與弊 此類皮瓣切取面積大，供瓣區(qū)隱蔽，可直接縫合創(chuàng)面，并可縫成管狀以減少滲液，操作簡單安全，手術(shù)時間短，皮瓣成活率高，術(shù)后手部功能、外觀有一定程度的恢復(fù)和改善，適合基層醫(yī)院開展。缺點(diǎn)是需斷蒂；住院時間相對較長，可達(dá)4周；部分皮瓣需二期手術(shù)削?。桓共窟z留有供區(qū)瘢痕；皮瓣感覺欠佳，容易燙傷或凍傷。

[1]龐水發(fā)，于國中.皮瓣移植修復(fù)組織缺損臨床分析[J].中華顯微外科雜志，1999，22（2）：104.

[2]戴學(xué)山.實(shí)用外科手術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.143-145.