楊 健 審校 張紅武 青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院(西寧 810001)

高脂血癥(Hyperlipidemia,HLP)是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿膽固醇或甘油三酯超過(guò)正常范圍的一種病癥?，F(xiàn)將近年對(duì)本病的研究做以總結(jié)并對(duì)今后診治思路進(jìn)行探討。

1 病因病機(jī) 《靈樞?五癃津液別》云:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓 ,而下流于陰股”。在生理情況下,“脂”、“膏”為人體的營(yíng)養(yǎng)成分,對(duì)人體起濡養(yǎng)作用。體內(nèi)正常的脂質(zhì)是維護(hù)體魄健壯,提高抗病能力的重要物質(zhì)。中醫(yī)并無(wú)高脂血癥病名,其相似癥狀散在“痰濁”、“血瘀”及“眩暈”、“中風(fēng)”等篇章論述?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為總屬本虛標(biāo)實(shí),以臟腑功能失調(diào)為本,痰濁、血瘀、濕熱為標(biāo),痰濕熱瘀始終貫穿整個(gè)疾病過(guò)程中。有人[1]認(rèn)為屬中醫(yī)“污血病”范疇,今之醫(yī)者病位多從脾腎肝三者論治,治法以消除痰瘀濁血為目的。

1.1 從脾論證 《素問(wèn)?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃 ,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”。說(shuō)明脾氣散精直接有助津液布散,意味著脾在脂膏代謝過(guò)程中起重要作用,如脾虛不散精,精微不布,則津液不歸正化,注入血脈形成濁脂。

1.2 從腎論證 張景岳言:“痰之本無(wú)不在腎”。腎為水火之臟,內(nèi)寓腎陰腎陽(yáng),五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā),揭示腎為脂質(zhì)代謝異常的主要矛盾之一。王清任亦言:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管元?dú)?必得留而瘀”。檢閱各家論述中較重視人體先天腎元之本,并偏以治腎陽(yáng)虛為多。

1.3 從肝論證 肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),疏利三焦,通調(diào)水道。玄瑞英等[2]認(rèn)為肝失疏泄是高脂血癥的主要環(huán)節(jié),或因氣機(jī)不暢;或因木郁土壅,脾運(yùn)失司聚而成痰,變生脂濁壅塞脈道而成本病。在疾病的辨證思路上,以肝脾腎為多,三者相互影響,互為主次,形成痰瘀互結(jié)病理基礎(chǔ)。日久沉積脈道,從而使本病向心腦血管疾病的必然轉(zhuǎn)歸演變。

2 辨證分型 雷燕等[3]把 152例血脂異?；颊叻治龊蠓治逍?分別是痰濁內(nèi)阻型、脾氣虛型、腎陰虛型、血瘀型、痰瘀互阻型。痰濁內(nèi)阻型所占比例最大(42.1%),其次是脾氣虛型(23.0%)。同時(shí)指出腎陰虛也是血脂異常的重要證型之一,并認(rèn)為此點(diǎn)多被以往的研究所忽視。屠浩明[4]將 306例高脂血癥患者辨證分為五個(gè)證型,痰濁阻遏型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、陰虛陽(yáng)亢型、氣滯血瘀型。并證明高脂血癥的脂質(zhì)水平和中醫(yī)辨證分型有相關(guān)性,驗(yàn)證了以往高脂血癥與“痰濁”有關(guān)報(bào)道的一致性。

綜合上述分型,有人在 66篇含中醫(yī)高脂血癥辨證分型的文獻(xiàn)中,總結(jié)出臨床證型以痰瘀互結(jié)型、痰濁阻遏型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、脾虛濕盛型為多數(shù)。臨床癥狀中痰濕型(83.33% )與血瘀型 (68.18% )最為多見(jiàn)[5]。 關(guān)寶蓮等[6]研究了2100例高脂血癥病例,將辨證分為六型。結(jié)論為以脾腎兩虛型最為常見(jiàn)(28.86%),依次為氣血瘀滯型(21.90%)、濕熱壅滯型 (20.19%)、痰濕痹阻型 (14.38%)、氣陰兩虛型 (12.76%)、肝腎陰虛陽(yáng)亢型(1.90%)。目前尚無(wú)大樣本公認(rèn)的分型標(biāo)準(zhǔn),癥候分型有待統(tǒng)一。

3 治療方法

3.1 一般治療 《內(nèi)經(jīng)》首篇即講,“上古之人…… ,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有?！?。首先應(yīng)日食以清淡,膏粱厚味之類(lèi)要嚴(yán)加限制,此方為釜底抽薪之策。不然,前之脂濁雖隨藥去,而后之脂濁又復(fù)隨食積,豈非徒勞無(wú)功。又“久臥傷氣,久坐傷肉”,過(guò)度安逸 ,水谷精微不能隨陽(yáng)氣蒸發(fā),而蓄積停滯,所生痰濁又加重氣滯,進(jìn)一步產(chǎn)生血瘀,阻塞經(jīng)脈而致病。因此加強(qiáng)形體的活動(dòng),使人體氣機(jī)得以流通暢達(dá),如太極拳 ,氣功等。

3.2 藥物治療

3.2.1 復(fù)方治療按中醫(yī)辨證論治原則分為古方加減治療和自擬方治療。張娜等[5]統(tǒng)計(jì) 2002年～ 2007年的 181篇RCTs文獻(xiàn)中,以活血化瘀法最為常用。化痰降濁法與益氣健脾法的應(yīng)用率占半數(shù),活血與化痰法作為其基本大法。祝光禮[7]治療從肝脾入手,肝旺乘脾型痛瀉散加減;肝氣犯胃型用左金丸合平胃散加減;肝郁脾虛型用四逆散加減;肝腎陰虛兼脾虛型用杞菊地黃湯合異功散加減;肝血虛型用補(bǔ)肝湯加減。吳曉虎、馮立新[8,9]各以自擬降脂方,與辛伐他丁對(duì)照,結(jié)果表明中藥的降脂效果相同或高于對(duì)照組。本病以本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)互見(jiàn)為特點(diǎn),治療當(dāng)消補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治。自擬方和古方加減對(duì)證型針對(duì)性更強(qiáng),并配以單味降脂藥故治療較靈活效果更明顯。

3.2.2 單味藥治療 根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果,從已證實(shí)有降脂作用的中藥范圍里選相應(yīng)藥物。如瘀血明顯則選丹參、山楂;脾氣虛突出則選黃芪、白術(shù);肝郁則選川芎、郁金等。已研究出中藥提取物銀杏葉茶、紅花油乳均有顯著調(diào)脂作用。尤其我國(guó)自行開(kāi)發(fā)的紅曲,是目前研究最深入、應(yīng)用最廣泛的中藥降脂藥。昌炳如[10]檢閱 2000年以來(lái)五年中報(bào)道治療高脂血癥的組方 ,統(tǒng)計(jì)用藥頻次,較高者依次是山楂、澤瀉、丹參、首烏、決明子、水蛭、大黃、茯苓、川芎、半夏、黃芪、白術(shù)。

3.3 非藥物治療

3.3.1 針灸治療針灸治療機(jī)制目前不非常明確,綜合起來(lái)有:內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) ,神經(jīng)體液學(xué)說(shuō),調(diào)節(jié)免疫功能學(xué)說(shuō),臨床療效肯定。如沈彤、陳德欣[11,12]等取穴針刺后血脂指標(biāo)均轉(zhuǎn)佳,明顯改善高凝狀態(tài),優(yōu)于西藥對(duì)照組京必舒新。目前的針灸降脂方法有多種,大多采用活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等法,以脾胃為治療的關(guān)鍵。常取穴位三陰交、神闕、脾俞等。

3.3.2 干預(yù)治療劉敏等[13]對(duì) 2138名體檢人群進(jìn)行健康教育干預(yù),通過(guò)健康知識(shí)普及,建立健康行為模式,而對(duì)控制血脂水平產(chǎn)生積極效果。韓江莉、趙志玲等[14,15]對(duì)老年高脂血癥在血脂康治療同時(shí)給予飲食干預(yù),研究顯示飲食干預(yù)明顯增加病人服用調(diào)脂藥的藥效?；颊呓⒘己玫娘嬍撑c運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣,不僅能改善患者的臨床癥狀,還可以提高患者的生活質(zhì)量。病人無(wú)痛苦,安全方便,無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較易接受這一療法。

4 治療思路

4.1 將治療窗口前移,做到未病先防 未病先防是中醫(yī)的重要觀點(diǎn),一直以來(lái)重點(diǎn)多放在藥物上,豈不知非藥物療法對(duì)高脂血癥者更長(zhǎng)效更便捷。人之衰老不可抗拒,腎、肝、脾功能隨年齡增長(zhǎng)而衰減,脂質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)排泄不及,易變生濁邪為害。內(nèi)源性脂質(zhì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)呈下降之勢(shì),所以既要減少外源性攝入,還要提高人們的提前預(yù)防的認(rèn)識(shí),未及暮年就強(qiáng)化低脂飲食,勞逸、攝生等延緩發(fā)病年齡,這在以往缺乏普及認(rèn)識(shí)和具體的指導(dǎo)。同時(shí)我國(guó)缺乏對(duì)高齡人群中高脂血癥者,雖未長(zhǎng)期服藥卻不發(fā)病的大樣本統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

4.2 證候類(lèi)型有待統(tǒng)一,藥效標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)范 規(guī)范中醫(yī)統(tǒng)一的診斷、療效標(biāo)準(zhǔn),使研究結(jié)果有可比性,避免低水平的重復(fù)。在藥效方面,臨床研究要遵循多中心、大樣本的隨機(jī)原則,并與公認(rèn)且高效的西藥作對(duì)照,以提高中藥臨床研究的水平。還應(yīng)多指標(biāo)長(zhǎng)期追蹤研究中、西藥物對(duì)比的遠(yuǎn)期療效,更好評(píng)價(jià)其療效。發(fā)掘古籍古方并自擬新方已成趨勢(shì)且療效頗佳,但仍需對(duì)于證候分型及效果加以規(guī)范。

4.3 高脂血癥與并發(fā)癥之間的疊加影響 我國(guó)血脂異?，F(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示[16],伴隨疾病中高血壓最常見(jiàn),占 60.6%;冠心痛其次,占 45.1%;糖尿病 32.8%;肥胖 21.2%。一般認(rèn)為單獨(dú)有高 TG不是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,只有伴以高TC、高 LDL-C、低 HDL-C等情況時(shí)才有意義,更多的研究證實(shí)了這一點(diǎn)。所以在辨治以高血脂為主的病證時(shí),注意與其并發(fā)癥相互為治,以達(dá)到療效最大化。

4.4 中醫(yī)辨證論治和辨病論治相結(jié)合 治療分個(gè)性化和常規(guī)化治療,即辨證論治與單味藥的辨病論治結(jié)合。二者有機(jī)結(jié)合相得益彰。在辨病論治中以單味藥做為常規(guī)用藥,如紅曲制成的血脂康,利于服用非常方便。辨證論治是中醫(yī)的根本法則,對(duì)于已出現(xiàn)陰陽(yáng)偏失證侯類(lèi)型,則不應(yīng)中醫(yī)西醫(yī)化。即只識(shí)中藥提取成分,不分辨證類(lèi)型,這樣會(huì)使中醫(yī)慢慢地走向庸俗化。所以運(yùn)用中醫(yī)整體觀念辨證論治思維模式,借助現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)技術(shù)對(duì)于高脂血癥的不斷深入認(rèn)識(shí),發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì),以控制和減少并發(fā)癥,提高人群的生活質(zhì)量。運(yùn)中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維模式,借助現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)技術(shù)對(duì)于高脂血癥的不斷深入認(rèn)識(shí),發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì),以控制和減少并發(fā)癥 ,提高人群的生活質(zhì)量。

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