李壽喜 指導(dǎo) 苗 青 北京中醫(yī)藥大學(xué)(100029)

麻黃湯出自《傷寒論》,主治:“太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無(wú)汗而喘者”,是辛溫發(fā)汗,宣肺平喘的名方;后世醫(yī)家多以此方治療外感風(fēng)寒初期,邪正俱盛者。但針對(duì)慢性咳嗽、過(guò)敏性鼻炎屬于風(fēng)寒郁閉,太陽(yáng)表證未解,即使病程較長(zhǎng),只要辨證準(zhǔn)確,也能取得桴鼓之效,現(xiàn)舉病案 2則如下。

1 咳嗽變異性哮喘案 王某,男,47歲。2010年1月 7日初診?；颊咴V咳嗽反復(fù)發(fā)作 2月余。2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯少量白痰,遇冷空氣及刺激性氣味則咳嗽加重,夜間尤甚,在社區(qū)醫(yī)院診斷為急性支氣管炎,先后靜點(diǎn)利復(fù)星、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素,并口服“止咳糖漿”、復(fù)方甘草合劑等中西藥物治療,但咳嗽未見(jiàn)好轉(zhuǎn),又輾轉(zhuǎn)在幾家醫(yī)院就診,亦未緩解,頗為痛苦。患者就診時(shí)精神疲憊,神情焦慮,自訴咳嗽陣發(fā),干咳少痰,咽癢不利,遇冷空氣及刺激性氣味則咳嗽加重,多次因劇烈咳嗽而出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣短,夜間咳嗽尤重,甚則徹夜不眠,嚴(yán)重影響其日常生活及工作,經(jīng)常懷疑自己得了不治之癥,不愿到公共場(chǎng)合。既往有慢性鼻炎病史多年,經(jīng)常鼻流清涕,遇冷空氣時(shí)易打噴嚏,余無(wú)其他不適癥狀,舌紅苔白,脈浮。在我院門(mén)診查胸片、血常規(guī)均正常,肺通氣功能正常,但氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽(咳嗽變異性哮喘)。中醫(yī)診斷:慢性咳嗽,證屬風(fēng)寒戀肺,病機(jī)為外感風(fēng)寒,風(fēng)寒日久不去,邪氣留戀于肺。治法:宣肺散寒,解表止咳。方以麻黃湯合止嗽散加減,用藥如下:生麻黃、炙甘草各 6g,桂枝、杏仁、桔梗、蟬衣各 10g,百部、紫菀、白前各 15g,水煎服,每日 1劑。二診:2010年 1月 14日復(fù)診,患者訴咳嗽明顯減輕,夜間可以安靜睡眠,咳嗽時(shí)未再出現(xiàn)嘔吐、胸悶等癥狀,鼻流清涕癥狀亦明顯緩解。效不更方,原方繼服,7劑,鞏固療效。一周后電話隨訪患者訴咳嗽基本消失。

按:慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò) 8周,X線胸片無(wú)明顯異常,而咳嗽變異性哮喘是引起慢性咳嗽的主要原因。除了生理?yè)p害,慢性咳嗽還常產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),美國(guó)紐約一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示,約 50%的咳嗽患者伴有抑郁癥[1]。該患者即伴有明顯的抑郁、焦慮癥狀。中醫(yī)治療慢性咳嗽,主要采用辨證施治的思路,其方法靈活多變,針對(duì)性強(qiáng),故而療效確鑿,尤其對(duì)于咳嗽變異性哮喘所引起的慢性咳嗽,療效顯著[2]。

李飛教授認(rèn)為諸邪犯肺,均可致咳,結(jié)果同是肺失宣肅,肺氣上逆,盡管治法各異,但都以祛邪、宣肺為主[3]。本案慢性咳嗽應(yīng)用麻黃湯合止嗽散加減治療而痊愈,方用麻黃湯宣肺散寒,解散肌表留戀之邪氣;用止嗽散祛風(fēng)利咽而止嗽,程鐘齡謂該方:“本方溫潤(rùn)和平,不寒不熱,既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞,大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì),是以客邪易散,肺氣安寧,宜其投之有效歟!”。通過(guò)此案,我們體會(huì)有三點(diǎn):①該患者的特點(diǎn)是受涼后引起,鼻流清涕,咳嗽遇冷加重,所以屬于風(fēng)寒證,而治以宣肺散寒止咳法,方中取麻黃以宣通肺氣,其效果眾所周知;②不要因?yàn)榭人詴r(shí)間長(zhǎng),就認(rèn)為是虛證而用補(bǔ)法,也有表證遷延很久的情況,因此對(duì)于慢性咳嗽的治療要重視表證的處理;③慢性咳嗽原因很多,病因較復(fù)雜,否則也不會(huì)用了很多藥都不緩解,尤其潤(rùn)肺及鎮(zhèn)咳藥物治療無(wú)效者,應(yīng)重視辛溫藥物的應(yīng)用。

2 過(guò)敏性鼻炎案 閆某,男,62歲。2010年 9月2日初診。有過(guò)敏性鼻炎史 20年,反復(fù)噴嚏,鼻流清涕,遇冷癥狀加重,無(wú)明顯季節(jié)性。曾用過(guò)馬來(lái)酸氯苯那敏片、阿司咪唑片、酮替芬片、氯雷他定片等抗組胺藥物,效果不明顯。20d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頻繁噴嚏,鼻流清涕,遇冷空氣噴嚏加重,難以自制,嚴(yán)重影響其日常工作及生活,于北京某醫(yī)院就診,予丙酸倍氯米松劑鼻氣霧劑、氯雷他啶片等藥物治療,但患者噴嚏及鼻塞流涕等癥狀未見(jiàn)明顯減輕,遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。就診時(shí)患者仍反復(fù)噴嚏,鼻塞流涕,咽癢、咳嗽,余無(wú)其他不適癥狀,舌紅、苔白,脈浮滑。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽,證屬風(fēng)寒襲肺,治以宣肺散寒、化濕通竅,方以麻黃湯加味治療,用藥如下:生麻黃 6g、炙甘草各 6g,桂枝、杏仁、生姜、蒼耳子、陳皮各 10g,茯苓20g,水煎服,每日 1劑。二診:2010年 9月 9日復(fù)診,患者訴噴嚏頻率明顯減少,無(wú)鼻流清涕,舌紅、苔黃,脈弦滑。仍以麻黃湯加味治療,用藥如下:生麻黃 6g、炙甘草各 6g,桂枝、杏仁、生姜、蒼耳子、陳皮各 10g,生石膏、生黃芪各 30g,茯苓 20g。停藥至今,未再發(fā)作。

按:過(guò)敏性鼻炎是鼻腔粘膜的變應(yīng)性疾病,鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下組織的炎癥。表現(xiàn)為充血或者水腫,患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)噴嚏,鼻塞,流清水涕,鼻癢,咽喉部不適,咳嗽等癥狀。鼻腔分泌的稀薄液體樣物質(zhì)稱為鼻涕或者鼻腔分泌物,其作用是幫助清除灰塵、細(xì)菌,以保持肺部的健康。噴嚏、鼻癢、流涕和鼻堵是過(guò)敏性鼻炎最常見(jiàn)的四大癥狀。其西醫(yī)治療主要有脫敏治療、口服抗組胺藥物、吸入糖皮質(zhì)激素等。中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇,肺主氣,司呼吸,上連氣道、喉嚨,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,為五臟之華蓋,風(fēng)為百病之長(zhǎng),“傷于風(fēng)者,上先受之”,鼻為肺之竅,故鼻癢鼽嚏。因此,本病病位在肺,主要病機(jī)為風(fēng)寒戀肺。本案采用麻黃湯加味治療,方中麻黃宣肺散寒,桂枝、生姜解表散寒,加茯苓健脾化濕,與桂枝合用溫化痰飲,杏仁肅肺降氣,蒼耳子散風(fēng)通竅,陳皮理氣開(kāi)竅,甘草調(diào)和諸藥。

[1] Dicpinigaitis PV,Tso R,Banauch G.Prevalence of depressive symptoms among patients with chronic cough[J].Chest,2006Dec,130(6):1839-1843.

[2] 易桂生.咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療研究進(jìn)展 [J].陜西中醫(yī),2009,30(4):509-512.

[3] 徐 濤.李飛教授辨治咳嗽的經(jīng)驗(yàn) [J].陜西中醫(yī),2006,27(4):462-463.