楊改琴 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科 (西安 710003)

付永民主任醫(yī)師 1975年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學院醫(yī)療系曾 2次隨國家醫(yī)療隊赴蘇丹從事針灸工作。他從事針灸臨床專業(yè) 30余年,現(xiàn)為全國第四批名老中醫(yī)專家學術繼承人工作的傳承指導老師之一,有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者作為付老師學術繼承人,有幸跟隨付老師學習,收獲頗豐,現(xiàn)總結部分經(jīng)驗,與同道共享。

1 重視中醫(yī)經(jīng)典 付老強調,中醫(yī)經(jīng)典理論是歷代醫(yī)家學術經(jīng)驗的精華所在,只有多學經(jīng)典,才能靈活運用,指導臨床。他平時積極鼓勵學生及各級醫(yī)生學習中醫(yī)經(jīng)典,特別是《黃帝內經(jīng)》,并常在臨床帶教等場合引經(jīng)據(jù)典。例如,他講解補瀉手法時,常說針刺補瀉是根據(jù)《靈樞?經(jīng)脈》:“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之。”這一針灸治病的基本理論原則,來確立兩種不同的治療大法。對他在臨床中常用的迎隨補瀉的解釋,常引用《靈樞?小針解》的注文“迎而奪之者,瀉也”?！半S而濟之者,補也”;談到補瀉的效果時,則引用《靈樞?小針解》曰:“補者必若有所得也,瀉則恍然若有所失也”。

2 針刺注重得氣,強調勿太過或不及 付老在多年的針灸臨床過程中,特別強調針灸得氣的重要性。臨證治病,針刺后如果應用手法得氣則療效就好,得氣不明顯則療效欠佳。首先,我?guī)熣J為得氣就是針與“氣”相得?！暗脷狻笔轻樉膶W基本的概念?！暗脷狻庇袃煞矫娴谋憩F(xiàn):施針者運針時“如魚吞鉤餌之沉浮”的手下針感以及受針者針刺局部或向遠處放射的主觀針感。當這種經(jīng)氣感應產(chǎn)生時,醫(yī)者會感到針下有徐和或沉緊的感覺;患者則會有酸、麻、脹、重或沿一定部位向一定方向擴散傳導的感覺。若無經(jīng)氣感應,醫(yī)者則感到針下空虛,患者亦無酸、麻、脹、重等感覺。正如《標幽賦》所說:“氣之至也,如魚吞鉤鉺之沉浮;氣未至也,如閑處幽堂之深邃。”得氣與否以及氣至速遲,不僅直接關系到針刺效果,而且可以借此窺測疾病的預后。一般而言,得氣速時,療效好;得氣較慢時,療效差;若始終不得氣,則可能無治療效果,預后也不好。對于如何獲得“得氣”,付老在臨床中每次給患者針灸時總是先平定自己的心緒,擺好病人的體位,囑其放松,勿緊張,然后切按穴位,快速進針入皮,再施手法以促得氣,同時誘導病人仔細體會針灸時身體出現(xiàn)的反應,強調治療時醫(yī)者與患者的“神”同聚一處。

付老還強調針刺得氣要注意兩個問題,即不及或太過。針刺不及即針刺的量(包括針刺的強度、深度、時間等)不夠,或者取穴不準不能產(chǎn)生相應的針感;針刺太過即針刺的量太大,強度過強。例如在治療早、中期面癱時,注意這兩方面的問題,關系到患者病情的進一步恢復。面癱早期,針刺不及(針刺量太弱或患者誤聽從西醫(yī)未及時針灸介入)導致早期病邪不能及時祛除,病邪由表入里,由淺入深,病情加重,延長了恢復的時間,甚至延誤治療時機導致病情遷延數(shù)月難愈;針刺太過(進針、行針手法粗莽過量或電針刺激量過大等),會造成神經(jīng)纖維的進一步損傷,為今后面癱的恢復留下隱患(會導致面肌的痙攣或倒錯現(xiàn)象的發(fā)生)。

3 臨證取穴進針善于結合現(xiàn)代局部解剖 付老早年西醫(yī)出身,對人體解剖了如指掌,特別是對穴位下的局部解剖非常熟悉。在臨床治療取穴及進針過程中常不拘泥古書或課本。例如治療耳鳴耳聾,他常用耳門透聽宮、聽會、翳風,付老分析耳鳴耳聾是耳蝸及聽神經(jīng)供血不足,營養(yǎng)缺乏或炎性滲出變性所致。耳門、聽宮、聽會穴在耳屏前方、布有顳淺動、靜脈的耳前支和面神經(jīng)、三叉神經(jīng)第三支耳顳神經(jīng)。翳風穴臨近耳后動、靜脈,頸外淺靜脈,布有耳大神經(jīng),深部有面神經(jīng)干從顱骨穿出。一般教科書認為耳周穴位進針深度為 0.5～ 1寸,但付老認為進針必須達 1.5～ 2寸深度,這樣針尖才能至病變部位耳蝸和前庭,針刺時患者感到內耳深處有抽緊、沉脹感,從而加速耳周血液循環(huán),給病變的耳蝸、前庭、聽神經(jīng)帶去豐富的營養(yǎng);針刺進針過淺不能產(chǎn)生這樣強烈的針感,往往達不到理想療效。又比如,付老治療面癱取穴時,多結合面部表情肌的分布及走向,特別是面癱時間較長(恢復期或后遺癥期),根據(jù)患者面癱恢復較差的肌群,采用局部穴位配合癱瘓表情肌的板滯點的針刺方法,如額紋消失,患側眉不能上抬,付老認為主要是顱頂肌癱瘓,顱頂肌前方的肌腹位于額部皮下的稱額腹,額腹收縮時可提眉并使額部皮膚出現(xiàn)皺紋,因此治療時在陽白穴上 0.5寸處進針,針行肌腹中,針尖向眼平刺,進針深 1～1.5寸,在左右旁開 0.5～1寸各進一針;閉眼的功能主要依靠眼輪匝肌的運動收縮來完成,眼瞼閉合不全則從瞳子進針,針尖沿眼輪匝肌肌腹透刺;口頰部肌群,主要有顴大肌、提口角肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌等,患側示齒不全主要是顴大、小肌、提口角肌及笑肌的運動功能障礙引起,特別是久病的患者,病變肌群常有板滯點,也就是肌肉攣縮形成結節(jié),付老此時多采用地倉、頰車、巨等穴位進針肌腹透刺,貫穿結節(jié)處,必要時在板滯點溫針灸;付老認為結合表情肌針刺法直接地刺激著癱瘓的肌肉,更有針對性也更加直接,使癱瘓的肌肉得到有效全面的刺激,增加神經(jīng)的傳入沖動,反射性地增加肌肉的神經(jīng)沖動,進而提高肌張力及肌力,有效地恢復了表情肌功能。

而付老臨床善用長針深刺背腧穴治病安全有效,也是基于他對人體背部解剖結構的熟悉。

4 臨床善用華佗夾脊穴或背俞穴深刺治療多種疾病 付老認為背俞穴乃臟腑精氣匯聚之處,針刺刺激背俞穴,通過氣街理論,具有調節(jié)臟腑功能,調和陰陽,疏通經(jīng)絡,扶正祛邪的作用。正如滑伯仁《難經(jīng)本義》說:“陰陽經(jīng)絡,氣相互貫,臟腑腹背,氣相通應?！卑礆饨掷碚?十二經(jīng)脈氣到達胸腹頭面后,均通過氣街而向前后擴布。說明背部腧穴與臟腑之間的這種橫向聯(lián)系,實際上是通過氣街實現(xiàn)的。①如治療慢性支氣管炎、急性哮喘等,付老常取用風門、大杼、肺俞、腎俞等,患者俯臥位,用直徑為 0.40mm,長 60mm的不銹鋼毫針,75%酒精棉球常規(guī)穴位皮膚消毒。針風門、大杼、肺俞向內下斜刺 2.5寸深左右(針尖觸及椎體橫突上下緣為度),以患者感到胸背部部酸、麻、脹、沉重為佳,腎俞直刺進針,局部有酸脹感。②如對心慌、心悸不舒,心電圖僅有心肌缺血早期改變的患者,付老常取膏肓俞、心俞、膈俞、腎俞等,患者俯臥位,用直徑為 0.40mm,長 60mm的不銹鋼毫針,75%酒精棉球常規(guī)穴位皮膚消毒。針膏肓俞、心俞、膈俞,向內下斜刺 2.5寸深左右(針尖觸及椎體橫突上下緣為度),以患者感到胸背部部酸、麻、脹、沉重為佳,腎俞直刺進針,局部有酸脹感。③對消化系統(tǒng)疾病,如慢性胃炎,我?guī)煾队烂裰魅吾t(yī)師認為慢性胃炎病理分型雖有淺表性與萎縮性胃炎,但其基本病機為胃氣失和,氣機不利,胃失濡養(yǎng)。中醫(yī)辨證有虛寒、虛熱的不同,臨床以病程長,病勢纏綿為特點。故病機在于“滯”、在“虛”,治則宜“通調”、在“補益”。付永民主任醫(yī)師在數(shù)十年的臨床中根據(jù)“通則不痛,痛則不通”,“不榮則痛”的理論,總結摸索出用長針深刺背腧穴治療慢性胃炎。治療主穴:肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞。針刺手法:取直徑為 0.40mm,長60mm的不銹鋼毫針,75%酒精棉球常規(guī)穴位皮膚消毒。針脾俞、胃俞向內下斜刺 2.5寸深左右。以患者感到局部酸、麻、脹、沉重或針感放射至胃部、腹部為佳。根據(jù)辨證施治的原則實證施用提插捻轉手法之瀉法,虛證施用提插捻轉手法之補法,虛實夾雜者施以平補平瀉法,酌情使用溫針灸法。付永民主任認為慢性胃炎的基本治療該病重在調氣,健脾補虛,而這正是針灸治法的長處;針灸治病正是通過針刺與艾灸作用于經(jīng)絡腧穴,得以溫補脾胃,調整脾胃氣機升降出入,恢復陰陽平衡,起到防病治病的作用。④頸、腰椎疾病:對于頸椎病,根據(jù)患者病情,椎動脈型以頭暈、頭昏為主,付老多采用風池、大椎、天柱等,針感向頭部放散;神經(jīng)根型以頸肩、肢體麻木、困疼為主,則采用大椎、頸 5、6夾脊穴、阿是穴等,進針深度約 2～2.5寸,向內下斜刺 (針尖觸及椎體橫突上下緣為度),針感常常放散至肩、臂及指端。對于腰椎病變,付老常常用腎俞、腰陽關、氣海俞、中膂俞等,針感局部放散,甚至放散至下肢。⑤泌尿生殖系統(tǒng)病變:付老在臨床中治療男性前列腺病變、女性泌尿系感染、慢性結腸病變、不孕癥等均有很好的療效。取穴多用腎俞、氣海俞、命門、中膂俞、秩邊等,要求針感向下腹部、會陰、尿道附近放散。

付老在取以上背部穴位時,一般腎俞穴用書本定位,直刺 1～ 1.5寸(根據(jù)患者胖瘦),其余穴位根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,特別是局部解剖、以及針刺時的針感放散和療效情況,進針點和書本定位略有不同,一般距脊柱中線旁開 2.5寸左右,在膀胱經(jīng)第一側線與第二側線之間,針尖抵達相應椎體的外側緣或橫突的上下緣(要求著骨)。

5 關于針灸量化問題的思考 我?guī)煾队烂窠淌谶€談到關于針灸刺激量化的問題,運用中醫(yī)理論及針灸手法,怎樣結合現(xiàn)代科學知識的量化標準,如統(tǒng)計學知識、物理電學參數(shù)、生理變化、病理改變、結構解剖學等知識,來進一步觀察在針灸治療的過程中,量化針刺手法(如進針的深度、方向、刺激量的大小等),量化主穴、配穴的組合變化,以及導致患者的病情變化的參數(shù),以便臨床中規(guī)范針灸治療過程中的應用,進一步更有效的提高療效,甚至揭示穴位及經(jīng)絡的客觀實質。