李 娟，尹格平，陳 銘

隨著醫(yī)療技術的進步和人們生活水平的提高，由于腎功能衰竭而施行腎移植的患者逐漸增多。近年來，發(fā)現(xiàn)不少腎移植術后發(fā)生子宮異常出血的女性患者，由于出血量大，持續(xù)時間長，嚴重威脅著移植腎臟的健康，乃至患者的生活質量甚至生命安全，因此，及時、有效、快速且不影響移植腎臟的止血治療尤為重要。筆者所在科應用射頻熱凝固技術對30例該類患者進行治療?，F(xiàn)就治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2004-01～2009-01筆者所在科收治的腎移植術后患者30例（腎移植術后0.5～5年），年齡 30～51 歲，平均（36±4.8）歲，均已生育，未絕經(jīng)。其中，子宮腺肌癥3例，子宮肌瘤7例（子宮黏膜下肌瘤3例），功能性子宮出血20例。這些患者或表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，淋漓不盡，或表現(xiàn)為月經(jīng)量大，持續(xù)時間長，為正常月經(jīng)量的2～3倍。所有患者均有不同程度的貧血，嚴重者伴頭暈、心慌、乏力。其中有10例患者血肌酐、尿素氮出現(xiàn)了不同程度的升高。

所有患者治療前均行常規(guī)血細胞分析及肝腎功能、凝血功能、心電圖和電子宮腔鏡檢查，并予診斷性刮宮，排除子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌。子宮肌瘤患者肌瘤直徑＜5 cm，多發(fā)肌瘤和腺肌癥患者子宮大小＜孕2.5個月。診刮子宮內膜病理情況：子宮內膜單純性增生21例，復雜性增生2例，增殖期子宮內膜7例。

1.2 方法 根據(jù)患者本人的心理需求以及疾病的嚴重程度，分別采取射頻熱凝固部分或全部子宮內膜，子宮肌瘤或腺肌癥患者同時對肌瘤或腺肌癥病灶進行射頻熱凝固。治療后1、3、6、12個月門診隨訪，此后定期門診檢查。

1.3 治療效果評價 治療后1～6個月，出現(xiàn)閉經(jīng)、點滴狀月經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少為有效，癥狀同前為無效[1]。

2 結 果

隨訪期間，1例單純功能性子宮出血患者和1例子宮腺肌癥患者治療后3個月復發(fā)，經(jīng)再次射頻治療后治愈；1例多發(fā)性子宮肌瘤患者和1例子宮腺肌癥患者治療后3個月復發(fā)，再次治療無效，行次全子宮切除術。其他患者，保留部分子宮內膜者月經(jīng)量較前明顯減少，或呈點滴狀，子宮內膜全部凝固者無月經(jīng)來潮，達到人工閉經(jīng)。總有效率93.3%（28/30）。治愈患者已隨訪滿1年，尚未再發(fā)。

貧血情況均得到不同程度的改善，血紅蛋白治療前平均為（71±19）g/L，治療后3個月復查時升至平均（90±21）g/L。

血肌酐、尿素氮治療前平均值為 （136±28.56）μmol/L與（9.48±2.31）mmol/L，治療后 1個月復查時恢復至正常。

3 討 論

3.1 腎移植患者術后子宮異常出血的原因分析腎移植術后出現(xiàn)子宮異常出血的患者，診斷性刮宮病理結果大多提示子宮內膜受單一雌激素的影響，而無孕激素作用，考慮可能存在性激素分泌異常[3]。本文中收集的30例患者的“診刮”病理結果與此相符。此種現(xiàn)象是否與腎移植術后長期服用免疫抑制劑有關，尚需臨床進一步考證。此外，進行腎移植手術的患者，之前均經(jīng)歷了腎功能不全和尿毒癥期，除了全身各系統(tǒng)功能紊亂之外，幾乎不可避免的都有性腺功能異常，在女性則表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂[4]。由于應激反應、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血等因素對大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，擾亂了下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能，從而導致內分泌紊亂而引發(fā)功能性子宮出血[5]。

3.2 常用治療方法優(yōu)缺點 大致有以下幾種：①刮宮加藥物治療：刮宮是子宮異常出血患者的首選治療方法，不但可迅速減少子宮出血量，并且可通過送病理檢查明確子宮內膜病變情況，但之后需輔以藥物治療；藥物治療的效果與用藥的劑量、持續(xù)時間以及患者對藥物的敏感程度有關；臨床常用的藥物多為甾體激素類，需經(jīng)腎臟清除，長期應用無疑會加重移植腎臟的負擔，而且一旦停藥，容易復發(fā)；②子宮切除術：手術切除子宮可根治子宮出血，但術前需首先糾正貧血等并發(fā)癥，術前、術中及術后必須嚴格控制液體輸入，除了不能使用對腎臟有損害的藥物外，還需輔以護腎治療[3]，而且手術創(chuàng)傷大，用時長，出血多，恢復慢，因此對于腎移植術后的患者不宜作為首選的治療方法[4]；③射頻熱凝固：射頻熱凝固是近年來新發(fā)展的一種微創(chuàng)治療技術，適用于治療各種子宮良性病變，并已取得良好的治療效果[2]；研究認為，射頻熱凝固治療月經(jīng)量較大的功能性子宮出血與宮腔鏡電切、冷凍、熱球等其它治療方法相比，在治療成功率、患者滿意度方面更具有優(yōu)勢[6-8]，該方法是在超聲引導下，將射頻凝固器經(jīng)陰道、宮頸管這一自然腔道放入宮腔，在病變局部組織產(chǎn)生生物熱效應，使其變性、凝固、壞死，破壞子宮內膜基底層，使局部內膜不能再生，從而達到減少月經(jīng)量或人工絕經(jīng)的效果；該治療方法能迅速控制腎移植術后患者的異常子宮出血，由于是通過人體自然腔道進行治療，因此無創(chuàng)，無不良反應，不會增加移植腎臟的負擔，治療后患者恢復快、預后好、不易復發(fā)，而且操作簡單、安全，因此可作為腎移植術后子宮異常出血患者的首選治療方法。

[1]Dequesne JH,GallinatA,Garza-Leal JG,et al.Thermoregulated radiofrequency endometrial ablation[J].Int J Fertil Womens Med,1997,42(5):311-318.

[2]尹格平，陳 銘，邵 旭，等.射頻熱凝固微創(chuàng)技術治療子宮良性病變的初步研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2003，12(3):200-203.

[3]曹雅麗，謝守珍.5例腎移植術后子宮不規(guī)則出血的手術治療[J].第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(14):1304.

[4]畢增祺.慢性腎功能衰竭.臨床防治與理論基礎.北京:中國協(xié)會醫(yī)科大學出版社，2003.373-374.

[5]羅選材，吳彥洪.腎移植前后子宮出血38例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，26(2):106-107.

[6]Thijssen RFA,Rolland R.Radiofrequency endometrial ablation and GnRHa pretreatment[J].Gynaecol Endosc,1995,4:49-52.

[7]Sabbah R,Desaulniers G.Use of the Nova Sure impedance controlled endometrial ablation system in patients with intracavitary disease:12-month follow-up results of a prospective,single-arm clinical study[J].J Minim Invasive Gynecol,2006,13(5):467-471.

[8]Cooper J,Gimpelson RJ.Summary of safety and effectiveness data from FDA:a valuable source of information on the performance of global endometrial ablation devices[J].J Reprod Med,2004,49(4):267-273.