程裕德

肝性脊髓?。╤ipatic myelopathy,HM）是慢性肝病晚期的少見并發(fā)癥，大系列的臨床報告甚少。我們對已公開發(fā)表的993例HM患者的資料作一分析、報道。

資料來源

一般資料 應用肝性脊髓病檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院知識倉庫和中國期刊數(shù)據(jù)庫2001年～2010年國內公開發(fā)表的文章，剔除重復報道、講座及綜述后,共析出有效文章159篇，報道病例993例。其中男性849例，女性112例，未說明32例；年齡10～74歲，平均年齡44.7歲。乙型肝炎肝硬化444例（44.71%），酒精性肝硬化113例（11.38%），丙型肝炎肝硬化90例（9.06%），原因不明肝硬化11例（1.12%），乙、丙型肝炎重疊感染6例（0.60%），甲、乙型肝炎重疊感染2例（0.2%），肝豆狀核變性2例（0.20%），未說明原因325例（32.73%）。門體分流術267例，脾切除126例，肝性腦病388例，消化道出血211例，肝源性糖尿病8例。

結果

一、脊髓病表現(xiàn) 不能站立、痙攣性截癱360例（36.25%），乏力、步態(tài)不穩(wěn)251例（25.28%），主觀麻木41例（4.23%），精神異常15例（1.51%），肌力下降605例（60.93%），肌張力增高 535例（53.88%），反射亢進 530例（53.37%），病理反射526例（52.79%），踝痙攣256例（25.78%），撲翼樣震顫71例（7.15%），感覺減退13例（1.31%），肌肉萎縮8例（0.81%），括約肌功能障礙7例（0.70%）。

二、實驗室及特殊檢查 肝功能異常543例，血氨增高481例，腦脊液正常216例，全血三系減少192例，銅藍蛋白55例正常、異常2例，凝血酶原活動度＜40%31例；B超238例（均為肝硬化，門靜脈內徑大于13毫米），MRI正常196例、異常51例，頭顱CT正常188例、腦梗塞8例，腦電圖異常151例、正常39例，肌電圖異常94例、正常11例，誘發(fā)電位異常10例，下肢肌活檢非特異性改變9例、正常2例 ，角膜檢查33例未見KF環(huán)、2例見KF環(huán)。

三、轉歸 治愈21例（2.11%），好轉288例（29.0%），無效222例（22.36%），加重35例（3.53%），死亡165例（16.61%），未說明262例（26.39%）。

討論

HM發(fā)病絕大多數(shù)為男性，本文報告男：女=7.6:1（849：112）,年齡10～74歲，平均44.7歲。此病國內最早由河北唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內科病小組于1976年報道。HM是一并發(fā)于肝病的少見神經(jīng)系統(tǒng)變性病，常發(fā)生于門腔靜脈分流術后和自發(fā)性門腔靜脈分流后[1]，文有門體分流術267例。HM的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：下肢運動障礙，無力，僵硬，活動受限，步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀（251例），占25.28%，逐步進展為雙下肢不能站立，痙攣性截癱（360例），占36.25%，肌力下降（605例），占60.93%，肌張力增高（535例），占53.88%，反射亢進（530例），占53.37%，病理反射（526例），占 52.79%，少數(shù)有感覺障礙、肌肉萎縮、括約肌功能障礙。

HM的病因以乙型病毒性肝炎感染為主，本文報告為444例，占44.71%%，次之為酒精性113例（11.38%），丙型病毒性肝炎90例（9.06%），原因不明的11例（1.12%），重疊乙、丙型病毒性肝炎6例（0.60%），少見于代謝性如肝豆狀核變性2例（0.2%）。

氨中毒學說認為，長期血氨升高，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧的利用，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害與功能減退，血氨測定有證據(jù)說明此點，本文測血氨493例，481例增高占97.57%。一般認為，血氨增高是主因素，此點和文獻報告一致[2]，但血氨并不是HM唯一的致病因素[3]。另外，尿素、胍氨酸代謝產(chǎn)物和硫醇等含氮物分解，通過血腦屏障后，其自身的毒性以及干擾神經(jīng)細胞的能量代謝，從而產(chǎn)生對脊髓的損傷。病理研究證實，大量的乙型病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復合物，沉淀在神經(jīng)細胞，損害脊髓。大多數(shù)肝病為病毒性肝炎，它的感染及復合物可造成肝外脊髓神經(jīng)的細胞免疫反應，從而造成免疫損傷。由于肝功能不全及門體分流造成的物質吸收和合成功能障礙，使體內對脊髓神經(jīng)有保護和營養(yǎng)作用的必需物質如維生素、磷脂等減少，尤其是維生素B族缺乏，引起脊髓神經(jīng)損害。有人發(fā)現(xiàn)早期病理改變?yōu)槊撍枨剩笃趪乐貢r會產(chǎn)生軸突的損傷，皮質運動神經(jīng)元損傷可能為繼發(fā)改變，造成皮質脊髓側束的自遠端逆行發(fā)展的損傷，可累及腦干和內襄。皮層基底節(jié)區(qū)海綿樣變性，大腦及小腦皮層、基底節(jié)可見Alzheiner型細胞增生，部分患者存在腦皮層Beta細胞減少[4]。病變部位尤其是脊髓后索、脊髓小腦束有較輕的變性改變。典型的病理變化為頸段以下脊髓側索對稱性脫髓鞘病變，以皮質脊髓束為著，由頸膨大向改端逐漸加重，以胸、腰段明顯[5]。伴神經(jīng)軸索的變性、脫失及神經(jīng)纖維的明顯減少，而代以神經(jīng)膠質細胞充填[6]。

診斷要點：（1）有肝硬化病史，反復發(fā)作性肝性腦??；（2）有門體靜脈分流（手術或自然分流）；（3）起病隱襲、發(fā)展緩慢，進行性的以下肢為主的乏力、步態(tài)不穩(wěn)、不能站立，痙攣性截癱；雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺障礙、括約肌功能障礙；（4）血氨顯著升高，腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經(jīng)元損害，在肝性脊髓病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前，運動誘發(fā)電位（MEPs）可能發(fā)現(xiàn)脊髓錐體束損害[7]，MRI正?；蝾i胸髓的T2M2像異常；（5）排除其他原因所致的脊髓病變。鑒別診斷：（1）多發(fā)性硬化癥：有發(fā)作緩解史，及脊液出現(xiàn)寡克隆帶，激素治療有效；（2）原發(fā)性側索硬化：多見于中年發(fā)病，可有皮質延髓束損害，表現(xiàn)為假性球麻痹，強哭強笑、吞咽困難等；（3）血管畸形和脊髓占位性病變：脊髓碘油造影、血管造影及脊髓CT/MRI檢查可明確診斷；（4）亞急性聯(lián)合變性：患者血清維生素B12含量降低，常合并巨幼細胞性貧血，補充維生素B12治療后病情好轉；（5）遺傳性痙攣性截癱：有明顯家族史，兒童期發(fā)病，家族成員基因檢測示X連鎖隱性遺傳；（6）其他：急性脊髓炎、神經(jīng)梅毒等。容易誤診為脊髓變性病、脊髓亞急性聯(lián)合變性、帕金森氏病、脊髓占位和末梢神經(jīng)炎等[8]。

本病治療無特效的方法，以治療原發(fā)病，綜合治療，改善肝功能為主[9]。（1）降低血氨，大多數(shù)病例限制蛋白質攝入，口服乳果糖，保持大便通暢，清潔腸道，精氨酸的應用，糾正高氨血癥；（2）保肝，支鏈氨基酸，新鮮血，白蛋白，如果是乙型肝炎病毒引起要抗病毒治療；（3）神經(jīng)營養(yǎng)劑，大劑量的維生素 B族，肌苷、ATP、輔酶 A；（4）中醫(yī)中藥，清熱利濕退黃等取得一定的療效。在HM神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前，運動誘發(fā)電位可能發(fā)現(xiàn)脊髓錐體束的損害，對于門腔分流術后，反復發(fā)作腦病伴有血氨顯著升高的患者行運動誘發(fā)電位檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)，本文檢查10例均異常，隨著終末期肝病患者施行肝移植例數(shù)的增多，大多數(shù)學者認為肝移植可顯著改善肝性脊髓病癥狀，本文有12例行肝移植，全部明顯改善，對于HM患者應及早做準確診斷，并及時進行肝移植手術[10]，早期肝移植為治療肝性脊髓病的最佳選擇[11]。本病進展緩慢，多數(shù)預后不佳，痙攣性截癱往往呈進行性加重，是一種不可逆的脫髓鞘改變，脊髓病本身很少危及生命，死亡原因主要為肝功能衰竭及其門脈高壓并發(fā)癥如消化道出血等，本文報告死亡166例，占22.62%，病死率很高。

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