薛麟裕

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)分院手術(shù)室,江蘇揚(yáng)州,225009)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石,傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)過手術(shù)切開取石,隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的更新和醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展進(jìn)步,腎內(nèi)結(jié)石的治療方法已由手術(shù)切開取石逐漸被鈥激光碎石術(shù)取代。鈥激光碎石術(shù)是一項(xiàng)重要的微創(chuàng)手術(shù)方法,具有使患者損傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、出血少、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本院2009年～2010年對(duì)36例腎結(jié)石患者施行該術(shù)式,效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)配合護(hù)理及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例患者中,男21例,女15例;年齡20～76歲,平均49歲;腎下盞結(jié)石10例,腎盂結(jié)石23例,憩室結(jié)石 2例,鹿角狀腎結(jié)石1例,大部分患者伴有不同程度的腎積水?；颊咝g(shù)前行腎臟超聲檢查,靜脈腎盂造影,尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查,對(duì)于鹿角型結(jié)石及多發(fā)結(jié)石患者行腎臟CT平掃,對(duì)于重度積水者行CT掃描,以及檢查測(cè)定腎小球?yàn)V過率。

1.2 手術(shù)方法

患者先取截石位,在膀胱鏡下將F3輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)腎盂定位,再取俯臥位,腎區(qū)腹部下墊高使腰背成一平面,在C臂機(jī)引導(dǎo)下下,以第12肋下,11肋間隙或10肋間隙與腋后線到肩胛之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn),然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸置入擴(kuò)張?zhí)坠?最終置輸尿管鏡入腎盂,確認(rèn)結(jié)石位置,在高壓灌注泵的沖洗下,通過鈥激光的切割作用碎石,使用功率為1.4～1.8 J,將結(jié)石擊碎呈粉末狀,隨患者的尿液排出體外。

1.3 結(jié)果

患者均在硬膜外麻醉下施行經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),手術(shù)時(shí)間90～150 min,平均120 min,術(shù)中平均出血量約為50 mL,其中5例術(shù)中輸血200 mL,平均住院7 d,結(jié)石取凈率為95%,術(shù)后2 d下床,患側(cè)輸尿管排尿良好。對(duì)36例患者進(jìn)行了護(hù)理,取得了滿意的效果。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理評(píng)估

開展護(hù)理工作前要多方面了解,確定護(hù)理問題。了解患者術(shù)前的情緒和心理準(zhǔn)備以及對(duì)疾病的看法;了解患者的手術(shù)史及其對(duì)術(shù)前指導(dǎo)的理解及配合;了解患者的的既往病史、現(xiàn)病史;了解患者的特殊藥物使用情況及特殊問題的準(zhǔn)備情況,是否有藥物過敏;如患者有高血壓及冠心病時(shí),要嚴(yán)密觀察血壓,穩(wěn)定患者的情緒;防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2 手術(shù)及護(hù)理配合

術(shù)前準(zhǔn)備:①儀器準(zhǔn)備。電視攝像系統(tǒng)1套,脈沖激光碎石機(jī),微電腦灌注加壓器,C臂X光機(jī)。②用物準(zhǔn)備。斑馬導(dǎo)絲,8 F～16 F筋膜擴(kuò)張器1套,F3～F6輸尿管導(dǎo)管,18 G腎穿刺針,16號(hào)腎造瘺管,雙 J管(5～6號(hào)),輸尿管鏡,鱷魚鉗1把,加壓灌注導(dǎo)管1套,腦外科手術(shù)巾1張,石臘油,體位墊,3 L生理鹽水1箱,激光導(dǎo)線,16號(hào)氣囊尿管,20 mL注射器,造影劑,引流袋,3L保護(hù)套,11號(hào)刀片。③手術(shù)間準(zhǔn)備。術(shù)前30 min將層流打開,室溫調(diào)節(jié)在24～26℃,濕度50%～60%,手術(shù)間工作人員保持固定,減少不必要的進(jìn)出。

術(shù)中配合:①手術(shù)體位。患者入室后,核對(duì)姓名,床號(hào),住院號(hào),手術(shù)名稱,手術(shù)部位,術(shù)前用藥,禁食禁飲情況,然后建立上肢靜脈通道,接靜脈延長(zhǎng)管。協(xié)助麻醉師行硬膜外麻醉后,采取截石位,腿架固定在床邊,高度適宜,窩處墊軟枕,固定帶固定,松緊適宜,雙腿分開。消毒鋪巾后,在膀胱鏡下于患側(cè)腎盂內(nèi)置入F3輸尿管導(dǎo)管,導(dǎo)管外端用無(wú)菌手套包裹保持無(wú)菌狀態(tài),并留置導(dǎo)尿,且保持尿管通暢。②隨后協(xié)助患者行俯臥位,常規(guī)墊軟枕,以防壓傷,在搬動(dòng)患者時(shí),妥善處理好輸液管道及尿管,保證通暢,防扭曲。手術(shù)野皮膚消毒鋪巾,穿刺點(diǎn)處鋪腦外科手術(shù)巾,將其粘貼在剖腹單處皮膚上,固定,一端置于手術(shù)野最低位處,將引流袋接入污物桶中。③連接儀器。正確連接儀器設(shè)備導(dǎo)線,調(diào)節(jié)光源亮度為最佳狀態(tài),調(diào)節(jié)激光碎石系統(tǒng),調(diào)節(jié)參數(shù),脈沖頻率10 HZ,連接加壓灌注管道,正確調(diào)節(jié)流量400～600 mL/min,壓力為20～25 kPa。④協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿鉛衣,戴鉛帽,C臂X光機(jī)置于患者患側(cè)腰部上方,從輸尿管導(dǎo)管處注入稀釋的泛影葡胺造影劑,在C臂機(jī)下進(jìn)行定位,隨后用18F腎穿刺針穿刺,見到尿液后插入斑馬導(dǎo)絲,依次用8F,12F,14F,16F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張,建立經(jīng)皮取石通道,以8F,9F輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),在高壓灌注泵沖洗下觀察病變部位。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,在持續(xù)高壓生理鹽水灌注下,以脈沖1.4～1.8J,頻率為10HZ,連接激光導(dǎo)束進(jìn)行碎石。碎石后檢查輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石,拔除輸尿管導(dǎo)管,用斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo),用推管將雙J管放入至下盞,下達(dá)膀胱,以達(dá)到支撐和引流作用。1個(gè)月后在膀胱鏡下取出,可減少輸尿管炎癥、水腫。穿刺處留置 14F或16F腎造瘺管,接引流袋,并且觀察引流液的性質(zhì),有無(wú)活動(dòng)性出血,三角針固定,貼敷貼,術(shù)后3～5 d可拔除,患者常規(guī)臥床24～48 h。手術(shù)完畢后,關(guān)閉儀器,整理用物,打掃手術(shù)間。

2.3 護(hù)理干預(yù)

心理護(hù)理:手術(shù)作為一種應(yīng)激源,使患者產(chǎn)生較明顯的強(qiáng)烈的心理應(yīng)急反映,常常出現(xiàn)緊張恐懼心理。術(shù)前1 d,巡回護(hù)士去病房查閱病歷及自我介紹,并且向患者及家屬介紹手術(shù)的重要性及必要性,有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)及護(hù)理,耐心聽取患者的詢問,詳細(xì)解釋患者提出的問題,并且介紹手術(shù)醫(yī)生及麻醉師、手術(shù)護(hù)士,以取得患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的充分信任,同時(shí)介紹手術(shù)方式,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適,使患者能積極地配合手術(shù),給患者以真誠(chéng)的關(guān)心,使患者消除緊張、恐懼心理,以良好的心理狀態(tài)去迎接手術(shù)。

體位及呼吸的訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)患者截石位及俯臥位的訓(xùn)練,使其增加對(duì)不適體位的耐受性并掌握正確的呼吸方式。

正確擺放體位:截石位易導(dǎo)致皮膚紅腫 ,腿部肌肉受損,腓總神經(jīng)、骶神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,所以護(hù)士給患者擺放截石位時(shí)要選擇合適的襯墊物,固定帶縛扎松緊適宜,避免拖、拉、推等粗暴動(dòng)作,減少磨擦力,避免壓瘡。擺放體位時(shí),除要?jiǎng)幼鬏p柔外,更要保持合適的高度和跨度,腿架高度以患者的大腿的長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn),兩腿之間的生理跨度為45°。擺放體位時(shí)將傳統(tǒng)的小腿下垂改為水平位或稍高位,避免對(duì)窩的直接壓迫,改善小腿靜脈血液回流,降低血管內(nèi)壓力,從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血栓形成。

防止膝部受壓:要保護(hù)患者的膝部,防止受壓,同時(shí)利用合適的襯墊物,切實(shí)保護(hù)好患者窩,保證不移位。在手術(shù)過程中,嚴(yán)密觀察有無(wú)下肢疼痛,足麻木和運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀或體征,及時(shí)干預(yù),避免損傷的發(fā)生和發(fā)展。在患者骶尾部下墊小軟枕,減輕負(fù)重,使其舒適,又充分暴露手術(shù)野以利于醫(yī)生操作。俯臥位時(shí),患側(cè)肩、胸、腹、髖下墊軟枕,面部墊圓形墊圈,肘部及腹部防受壓,并以軟枕以保護(hù),同時(shí)注意體位安全及嚴(yán)密觀察四肢末梢循環(huán)情況。

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度:在定位穿刺后要注意呼吸節(jié)律,頻率有無(wú)改變,有無(wú)胸悶、呼吸急促,以防刺入胸腔。在變換體位時(shí),易出現(xiàn)低血壓引起的惡心、嘔吐,因此要認(rèn)真細(xì)致地觀察病情變化,隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

采取個(gè)性化護(hù)理:針對(duì)患者的負(fù)性情緒,采取個(gè)性化護(hù)理,耐心講解截石位的重要性,避免過于暴露;等待消毒過程中,及時(shí)用布單遮蓋;手術(shù)結(jié)束后及時(shí)穿好衣褲,盡量減少或避免非手術(shù)人員在手術(shù)間參觀手術(shù);耐心誠(chéng)懇地進(jìn)行護(hù)理,幫助患者克服羞怯感,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

防止術(shù)中低體溫的發(fā)生:可以在術(shù)前將3L生理鹽水置于40～50℃的溫箱中,這樣灌注液進(jìn)入人體就會(huì)減少產(chǎn)生寒戰(zhàn)等低體溫的現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則,防止感染。

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