盧 瀟,洪含霞

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京,210029)

作者回顧性總結本科2009年1月～2010年12月間共為25例腎癌(直徑<4 cm)患者施行腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術均獲成功?，F將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組 25例,男 17例,女 8例;年齡 40～70歲,平均52歲。術前所有患者均已行CT、B超等檢查明確診斷,并且腫瘤無周圍器官浸潤及遠處淋巴結轉移,同時行核磁共振血管成像了解血管走向以及分布情況,患者腎功能檢查正常。術后病理診斷均為小腎癌。

本組手術均采用氣管插管全身麻醉,健側臥位,升高腰橋,取腹膜后途徑腹腔鏡入路。

25例手術均獲成功。手術時間短、術中出血少、術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。手術既能有效地切除腫瘤,又能保留腎功能[1]。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:外科手術患者術前心理護理是手術能否順利實施的關鍵,術前焦慮和恐懼直接影響患者術后恢復。因此護理人員的語言、行為、儀表應讓患者滿意,使患者獲得安全感。同時保持病室安靜整潔,為患者創(chuàng)造一個舒適的住院環(huán)境。耐心解答患者提出的問題,向其提供全面的治療信息,幫助患者了解病情。介紹既往成功病例,講解手術方法和步驟,使患者對手術及術后效果有正確的評價。積極調動患者的社會支持體系,鼓勵家屬共同參與對患者的護理過程,調動患者維護自身健康的潛能,使患者保持良好的精神狀態(tài)迎接手術,提高患者依從性,以利于術后護理的開展。

病情觀察:血尿、疼痛、腫塊是典型的腎癌“三聯征”[2]。因此護理上需要注意觀察患者尿液的顏色、性狀,患者腰痛的程度、性質、持續(xù)時間以及患者腰部是否有腫塊及其大小。

術前準備:指導并協助患者完善術前相關檢查,備皮、備血。給予患者飲食知識的指導,改善患者全身營養(yǎng)狀況,提高患者對手術的耐受力。同時做好床上基本生活訓練,向患者及家屬講解術后絕對臥床的重要性,指導患者練習在床上平臥位進食和大小便。因術后劇烈咳嗽、咳痰易導致術側腎出血,術前應指導患者戒煙2～3周并進行深呼吸和有效咳嗽咳痰的訓練。術前禁食12 h、禁飲6～8 h,術前晚灌腸。術日晨備好術中所需藥品及物品,遵醫(yī)囑執(zhí)行術前用藥。根據手術要求鋪好麻醉床,備好術后用物。

2.2 術后護理

嚴密的病情觀察:術后患者取去枕平臥位,保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。遵醫(yī)囑給予氧氣3 L/min持續(xù)鼻導管吸入,維持血氧飽和度(SpO2)95%以上,監(jiān)測血壓、呼吸、心率1次/h。同時加強患者腎功能的觀察,由于手術對腎臟的直接影響,可暫時增加健側腎臟負擔。術后應注意觀察導尿管排尿情況,注意有無血尿,準確記錄出入液量,根據血尿生化檢查調整水和電解質攝入量,防止電解質紊亂。

切口及引流管護理:術后常規(guī)放置腹膜后引流管及留置尿管,應保持管道的通暢并妥善固定,避免折疊、滑脫,觀察引流情況,準確記錄尿量。因尿量的多少反應術后腎功能的情況,若尿量少,液體出入量較大時,應及時通知醫(yī)生處理,防止術后水、電解質、酸堿平衡紊亂。引流袋更換1次/d,尿道口用0.5%碘伏消毒2次/d或使用潔悠神抗菌敷料外噴。密切觀察切口處有無滲血、滲液,保持敷料外觀干燥,切口處可給予腹帶加壓保護。

體位指導及功能鍛煉:術后患者應絕對臥床2周,避免劇烈體位改變,一切活動均在床上進行,包括飲食及二便。因劇烈的不適當活動或過早下床活動會導致腎殘端破裂出血[3],嚴重者會有再次手術或切除病腎的可能性。平時護理人員可以將患者床頭搖高15°左右,更換衣服及翻身時,一定要將患者腰背部保持直線,不可扭曲,防止術后出血[4]。剛開始盡量少動,隨著時間的推移,活動量可適當增加。在此期間護理人員應做好一切生活護理。加強患者飲食指導,讓患者合理規(guī)律飲食,必要時使用緩瀉劑,避免術后便秘。但患者長期臥床要預防壓瘡。本科常用的護理措施是指導患者盡早自行膝、踝、趾關節(jié)主動屈伸活動,促進肌肉張力恢復,改善局部血液循環(huán)。同時給予患者翻身墊,協助其翻身。若無手術禁忌的患者術后常規(guī)使用抗血栓梯度壓力帶,防止下肢靜脈血栓形成。對于年齡較大、身體過于瘦弱者,術前可以預防性使用康惠爾透明敷料貼于骶尾部,效果明顯。

并發(fā)癥的觀察及護理:①出血:多發(fā)生于術后3～5天[5],術后出血主要由腎創(chuàng)面止血不徹底引起。應密切觀察BP、HR、尿量等生命體征的變化。注意傷口敷料有無滲血,腰腹部有無腫脹、飽滿甚至淤血表現。注意觀察引流液的量及顏色,若引流量>100 ML/H連續(xù)2小時以上或出血較多持續(xù)引流出鮮紅色液體,或伴有心率增快、血壓下降、尿液顏色變?yōu)檠詴r應及時通知醫(yī)生處理,行交叉配血實驗,同時加快輸液速度,遵醫(yī)囑使用止血藥物,并做好再次手術的準備。②高碳酸血癥:由于腹腔鏡手術是在高壓CO2氣腹下完成的,當大量的外源性CO2吸收入血后機體無法代償,從而可能導致CO2潴留。此時患者會出現煩躁、疲乏、心律不齊、面色青紫等癥狀。護理上應遵醫(yī)囑維持水、電解質及酸堿平衡。注意觀察患者神志及呼吸頻率、節(jié)律,加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢,促進CO2排出。

出院指導:指導患者術后2周內需絕對臥床休息,術后3個月內避免劇烈運動。慎用有腎毒性的藥物和食物。術后密切隨訪,定期復查B超及腎功能。

[1] 楊典東,高振利.腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(1):32.

[2] 陳孝平.七年制規(guī)劃教材外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:867.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東大學出版社,2004:967.

[4] 金建娣,程 瑛.保留腎組織腎部分切除術的護理[J].杭州醫(yī)學高等專科學校學報,2002,23(3):112.

[5] 陳 莉.腎部分切除術術后出血原因分析及護理[J].中華現代護理雜志,2010,16(24):2926.