鄭 勇,王 月

(1.北京解放軍309醫(yī)院住院登記處,北京,100091;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科ICU,210029)

胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)作為冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的一種備選移植血管,具有管徑適中,無需近端吻合,遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點[1]。術(shù)后高質(zhì)量和有針對的護(hù)理,可以預(yù)防和減少并發(fā)癥,降低死亡率,提高手術(shù)效果。本文總結(jié)38例RGEA應(yīng)用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會。

1 臨床資料

38例患者,男 36例,女 2例,年齡 52～78歲,身高150～178 cm,體重105～52 kg,術(shù)前合并糖尿病10例,合并高血壓病32例,合并高血脂4例,急性冠脈綜合征29例,穩(wěn)定型心絞痛9例。術(shù)前心功能按紐約心臟病會議(NYHA)分級Ⅰ級11例,Ⅱ級21例,Ⅲ級6例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)47.4%～72.2%。全組患者均應(yīng)用常規(guī)移植血管(如左乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈)和 RGEA行OPCABG,搭橋3～5根。術(shù)畢直接關(guān)腹,不留腹腔引流,胃腸減壓1～2 d。所有患者手術(shù)順利,無手術(shù)死亡,無手術(shù)并發(fā)癥,無功能性胃排空障礙。術(shù)后機(jī)械通氣時間9.8～107.9 h,ICU時間1.4～6.5 d,所有患者康復(fù)良好,隨訪4～12月,無心肌缺血癥狀。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 健康教育與心理護(hù)理

與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,了解患者的心理狀況。術(shù)前進(jìn)行健康宣教,講解麻醉方法、手術(shù)效果、可能的不適癥狀以及術(shù)后注意點,排除患者緊張、焦慮、抑郁等癥狀,使患者能較好地配合治療,取得較好的治療效果。指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽、咳痰及深呼吸運動,吸煙患者術(shù)前至少戒煙2周。術(shù)后護(hù)理中及時了解患者的心理變化,針對不同的心理問題施行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

術(shù)后嚴(yán)密生命體征變化,維持心率在80～90次/min,降低心肌氧耗,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,定期血氣檢查,糾正缺氧及時補(bǔ)鉀,維持血鉀濃度在正常水平。嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率變化,出現(xiàn)心律失常時,立即通知醫(yī)師及時處理治療。

微量泵同時輸入多種血管活性藥物,保證循環(huán)穩(wěn)定。確保藥物的有效輸入,保證血管活性藥物通道的獨立性,防止因同一通道推注其他藥物而引起血壓、心率較大幅度的變化。

注意有創(chuàng)血壓導(dǎo)管的排氣、通暢、連接、校零調(diào)節(jié)等,間斷肝素鹽水沖洗導(dǎo)管防止血液凝固?；颊唧w位變動后要重新校正測壓零點。維持收縮壓在 120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。如有創(chuàng)血壓數(shù)值異常時,需同時進(jìn)行無創(chuàng)血壓測量,對比觀察,及時找出原因。

如患者出現(xiàn)低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒、心排出量降低等,提示心功能不全。應(yīng)及時通知醫(yī)師,聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物治療,根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓情況及時調(diào)整血管活性藥物用量。必要時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏或左室輔助設(shè)施治療。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

患者術(shù)后至監(jiān)護(hù)病房,應(yīng)做床旁X線攝胸片,判斷氣管內(nèi)插管的位置,雙肺情況,以及有無氣胸、胸腔積液,心包積液等。術(shù)后每天做床旁X線攝胸片,連續(xù)2 d。

術(shù)后機(jī)械輔助通氣,要限制過度通氣,使用低潮氣量,根據(jù)患者的病情、年齡、體重以及血氣分析結(jié)果等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。主要常用參數(shù)有:呼吸頻率、氧濃度、潮氣量、呼吸比、氣道壓等。定期比較兩側(cè)呼吸音,每30 min記錄參數(shù),每2～3 h行血氣分析,根據(jù)結(jié)果微調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù),維持電解質(zhì)酸堿平衡。

如達(dá)到拔管指證應(yīng)及早拔管。拔管后改為雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,每2～3 h翻身拍背咳痰,使患者及時排出呼吸道分泌物。術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)痛,加強(qiáng)胸部理療,給予霧化吸入,使患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法,可減少肺部感染的發(fā)生率?？人岳щy的患者,可利用高滲液體刺激患者咳嗽,必要時可行鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀,懷疑感染行痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查,根據(jù)結(jié)果使用抗生素。

2.4 引流管護(hù)理

保持胸部引流管長度,防止扭曲,定期擠管防止血塊堵塞,觀察引流液的性質(zhì)、量,如引流液大于300 mL/h,則可能有活動性出血,及時報告醫(yī)師處理。每班準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、量的變化。引流量超過引流瓶容量或引流時間超過48 h,則需要更換引流瓶。當(dāng)引流持續(xù)5 h小于10 mL/h,可考慮拔出引流管。

胃腸減壓期間,定期生理鹽水沖洗胃管以保持通暢,防止胃管扭曲、堵塞。觀察、記錄引流液的量、顏色和性質(zhì),注意患者的惡心、嘔吐癥狀,觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色及腸鳴音等,以了解胃排空狀況。本組患者有胃部手術(shù)操作但沒有腹腔引流管,所以術(shù)后特別是12 h內(nèi)要嚴(yán)密觀察生命體征和腹部的變化。如出現(xiàn)腹脹、腹腔積液等提示內(nèi)出血時要及時報告醫(yī)師,采取相應(yīng)的措施?；颊吣c道功能恢復(fù),肛門排氣即可拔除胃腸減壓管。

保持導(dǎo)尿管通暢,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,記錄每小時尿量、顏色、性質(zhì),尿量應(yīng)保持在1 mL/(kg·h)以上,定期檢測腎功能。當(dāng)尿量減少持續(xù)2 h以上,要尋找原因,及時處理?；颊呷缒茏孕谢顒訒r,應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。

2.5 營養(yǎng)支持護(hù)理

患者術(shù)后一般胃腸減壓1～2 d(除1例72歲患者術(shù)后機(jī)械輔助通氣107.9 h,胃腸減壓5 d),期間由中心靜脈留置管行胃腸外營養(yǎng),同時靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑。胃腸外營養(yǎng)能抑制消化液的分泌,使胃腸道得到充分的休息。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,要求在24 h內(nèi)輸完?；颊甙纬鰵夤軆?nèi)插管后若肛門排氣即可拔除胃腸減壓管,拔管后4 h可進(jìn)食流質(zhì),1 d后進(jìn)食半流質(zhì),2 d后可進(jìn)清淡飲食?；颊哌M(jìn)食后,改口服H2受體拮抗劑及胃黏膜保護(hù)劑。易消化的清淡飲食為高維生素、低熱量、低脂、低膽固醇、高蛋白質(zhì)[2],少量多餐。避免過飽及刺激性食物與飲料。多吃蔬菜、水果,保持大便通暢。

2.6 血糖的監(jiān)測

對于糖尿病患者,術(shù)后監(jiān)測血糖并維持血糖穩(wěn)定,對患者術(shù)后恢復(fù)極為重要。術(shù)后患者血糖高于11 mmol/L時,靜脈應(yīng)用胰島素微量泵連續(xù)泵入,并每1 h監(jiān)測血糖,根據(jù)測量值調(diào)整泵入量。若血糖控制在6～11 mmol/L時,可每2 h監(jiān)測血糖。患者能進(jìn)食后,可每4 h監(jiān)測血糖。血糖穩(wěn)定后,可改為三餐前(或后)皮下注射胰島素。術(shù)后7d可恢復(fù)術(shù)前的降糖方案。

2.7 抗凝、抗痙攣治療護(hù)理

預(yù)防術(shù)后血栓形成,術(shù)后2～3 d拔出引流管后開始抗凝,口服拜阿斯匹林100 mg合用75 mg氯吡格雷。若患者引流管超過3 d,可給予低分子肝素4 100 IU皮下注射1次/12 h。如患者靶血管彌漫病變、術(shù)后血液高凝,可預(yù)防性應(yīng)用分子肝素皮下注射,同時嚴(yán)密觀察胸部引流管的引流量、性質(zhì)的變化。

為了防止REGA術(shù)后痙攣,術(shù)中即靜脈應(yīng)用鈣離子拮抗劑,術(shù)后靜脈維持到能口服鈣離子拮抗劑,并逐漸減量至停用。口服和靜脈疊加期間,要注意心率、血壓變化?；颊咝g(shù)后建議服用鈣離子拮抗劑6個月[3]。

2.8 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,可減少并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。患者臥床時,定期指導(dǎo)患者做主動或被動活動,有利于靜脈回流,防止血栓形成。患者病情穩(wěn)定,應(yīng)鼓勵患者早期下床活動,有利于增加橋血管血流,減少吻合口栓塞[4];增加肺通氣量,防止肺部并發(fā)癥;促進(jìn)深靜脈血液流動,避免深靜脈血栓形成以及肺栓塞的發(fā)生。當(dāng)然術(shù)后康復(fù)運動量要根據(jù)患者具體情況個體化制定,以患者不感到乏力、無心悸、氣促等為標(biāo)準(zhǔn)。

[1] Yves A.G.Louagie,Jacques Jamart,Michel Buche,et al.Intraoperative hemodynamic assessment of gastroepiploic artery and saphenous vein bypass grafts:a comparative study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:330.

[2] 周 敏.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(21):1988.

[3] 王齊敏,細(xì)田泰之.胃網(wǎng)膜右動脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(5):309.

[4] 梁繼娟,諸蕊玉,張志蘭.早期康復(fù)訓(xùn)練對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2006,20(5):1261.