呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一,指原無肺部感染的患者,經(jīng)機(jī)械通氣治療時(shí)間≧48 h發(fā)生的肺部感染,或原有肺部感染,機(jī)械通氣治療時(shí)間≧48 h發(fā)生新的肺部感染[1]。國外報(bào)道VAP的發(fā)生率為9.0%～70.0%,病死率50.0%～69.0%[2]。國內(nèi)調(diào)查VAP發(fā)生率為43.1%,病死率為51.6%[3]。本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)對使用呼吸機(jī)的101例ICU患者引起VAP的原因進(jìn)行分析并給予護(hù)理干預(yù),收到良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年12月～2010年12月入住本院ICU接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療發(fā)生VAP101例危重患者,均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],其中男58例,女43例,年齡16～82歲,平均(49.1±3.1)歲。疾病發(fā)病情況為:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作31例,腦血管意外29例,顱腦外傷29例,心肺復(fù)蘇9例,有機(jī)磷中毒3例,使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間3～35 d,平均9.5 d。

1.2 通氣時(shí)間及方法

發(fā)生VAP的101例患者經(jīng)口或鼻行氣管呼吸機(jī)輔助呼吸,其中31例患者行氣管切開術(shù)后使用呼吸機(jī),持續(xù)通氣時(shí)間≤15 d的41例,≤30 d的21例,≤45 d的19例,≤60 d的 11例,≥61 d的9例。本組研究中未發(fā)生感染的12例患者顱腦損傷4例,有機(jī)磷中毒3例,其他疾病1例。12例中通氣時(shí)間≤15 d氣管切開的31例均發(fā)生VAP感染。

1.3 病原菌分布

本組中有95例細(xì)菌培養(yǎng)陽性,陽性檢出率94.06%。在機(jī)械通氣期間檢出只有1種病原菌的75例,檢出2種病原菌的有35例,檢出3種病原菌6例,共檢出各類病原菌165株,包括革蘭氏陰性桿菌119株,革蘭氏陽性桿菌3株,真菌24株。

2 護(hù)理干預(yù)

研究顯示[5]提高手衛(wèi)生的依從性,可有效地減少醫(yī)院感染及呼吸道感染的發(fā)生,手衛(wèi)生是預(yù)防ICU醫(yī)院感染發(fā)生簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的措施。醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌及傳播途徑,而洗手是一項(xiàng)最最基本、最簡便且易行的有效預(yù)防和控制病原體傳播的手段,每一位護(hù)士都應(yīng)充分意識到洗手的重要性。

對高危患者和病情重、昏迷的患者加強(qiáng)監(jiān)測,對各種易導(dǎo)致環(huán)境嚴(yán)重污染的物品加強(qiáng)無菌監(jiān)測是預(yù)防和控制VAP的重要措施[6]。預(yù)防VAP的非藥物性集束化護(hù)理干預(yù)措施通常包括手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、半臥位控制胃液反流、保持呼吸機(jī)回路清潔、及時(shí)更換加溫加濕器、注意吸痰管的清潔與更換[7]等。嚴(yán)格掌握ICU患者的分房標(biāo)準(zhǔn),防止交叉感染,對有潛在感染的病例如氣管切開、進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者最好住單間是控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效措施。如果患者的病情允許,可采用無創(chuàng)通氣進(jìn)行治療,避免氣管切開和氣管插管等侵入性操作,可以從根本上預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

呼吸機(jī)管道的更換,可將呼吸機(jī)管道斷開的次數(shù)降到最低,是防止VAP發(fā)生的有效策略之一。在更換管道的過程中可增加翻動(dòng)呼吸機(jī)管道的頻率,容易把管道內(nèi)污染的冷凝水灌入患者氣道造成感染。機(jī)械通氣中有一定的溫度和濕度,有利于革蘭氏陰性桿菌和綠膿桿菌的繁殖,尤其是克雷桿菌和綠膿桿菌,故應(yīng)及時(shí)更換通氣機(jī)器的細(xì)菌濾過器,包括吸入端和呼出端,通常24h更換,呼吸機(jī)管道每3 d更換1次,如有污染及時(shí)更換,并及時(shí)清除管道內(nèi)的冷凝水。模肺和簡易呼吸器均應(yīng)清潔用環(huán)氧乙烷熏蒸后一次性包裝,做到一人一用一消毒,并要保證模肺和簡易呼吸器的數(shù)量充足。

針對呼吸道的感染因素進(jìn)一步加強(qiáng)對呼吸道的管理,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入。對機(jī)械通氣患者提倡半臥位30°～45°姿勢,以利于呼吸并防止胃液反流。定時(shí)翻身叩背,盡可能促進(jìn)痰液的排出。喂食前翻身、扣背,吸凈痰液,以防喂食嗆咳引起反流,同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔,防止口腔感染唾液返流到氣道。吸痰患者要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,做到一人一次一管一用一消毒,密閉式吸痰管的使用可以在很大程度上減少或杜絕交叉感染的發(fā)生。

有報(bào)道吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降[8]。故應(yīng)盡量減少以霧化或鹽水滴注的方式進(jìn)行氣道濕化。不論何種濕化,都要求進(jìn)入氣道的溫度達(dá)到37℃,相對濕度100%,纖毛的正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出可減低呼吸道感染的發(fā)生[9]。更好地維持黏膜人工氣道的濕化環(huán)境,保持呼吸道通暢,可明顯減少濕化不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。

[1] 連素娜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素及非藥物性預(yù)防護(hù)理的研究[J].護(hù)理研究,2008,22(1A):20.

[2] 錢彩華.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理對策[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):22.

[3] 余 蘭,石玉玲.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與防治對策[J].中華醫(yī)院感染雜志,2006,(640):1115.

[4] Won S P,Chou H C,Hsieh W S,et al.Handwashing Program for the Prevention of Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit[J].Infect ControI Hosp Epi-demioI,2004,25(9):742.

[5] 韓 黎,張高魁,朱士俊,等.醫(yī)務(wù)人員接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行情況及其相關(guān)影響因素分析[J].中華感染學(xué)雜志,2006,16(10):1135.

[6] 姚曉紅,黃秀良,徐明初,等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染環(huán)境因素監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,56(8):1056.

[7] 廉迎東.機(jī)械通氣集束化治療[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2008,5(8):698.

[8] 劉順前.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,5(12):23.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65.