張佳梅

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院,江蘇響水,224600)

全球終末期腎病行維持性透析人數(shù)在1990年～2000年由42.6萬增長到106.5萬,國內(nèi)近幾年腎臟替代治療的患者數(shù)以每年11%以上的速度增長,到2005年達(dá)到5.9萬例[1]。我國將年齡≧60歲的人群稱為老年人[2],隨著我國社會(huì)保障制度的不斷完善和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,血液凈化中心的老年維持性透析患者人數(shù)在不斷增加,加強(qiáng)在透析期間和透析間期的管理,有針對性地做好透析護(hù)理是提高老年透析患者生存質(zhì)量、延長老年透析患者生命的重要保證,越來越受到人們的重視。老年尿毒癥患者并發(fā)癥較多,透析中的急性并發(fā)癥以低血壓、抽搐和心律失常為主,慢性并發(fā)癥以心血管系統(tǒng)疾病、感染、營養(yǎng)不良、腦血管意外、惡性腫瘤和腎性骨病較常見,死亡原因主要為心血管疾病。本文報(bào)告針對老年尿毒癥患者維持性血液透析的護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008～2010年老年尿毒癥患者68例,男47例,女 21例,年齡 60～76歲,平均 65歲。其中高血壓腎病31例,糖尿病腎病26例,慢性腎炎11例,均行持續(xù)性血液透析治療。

1.2 方法

行自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行持續(xù)性血液透析,血透次數(shù)2～3次/周,3～4 h/次。

透析時(shí)機(jī):一般認(rèn)為肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min或血肌酐濃度>707.2 μ mol/L并有明顯尿毒癥癥狀(尤其有較明顯的水鈉潴留,如明顯水腫、高血壓和充血性心力衰竭跡象),有較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)(如血鉀>6.5 mmol/L),有較嚴(yán)重的代謝性酸中毒(二氧化碳結(jié)合力≤6.84 mmol/L)者,均應(yīng)開始透析。

血液透析特點(diǎn):①透析機(jī)器及透析器。老年患者因疾病的特殊性,在透析中極易引起低血壓、抽搐等不適,應(yīng)盡量安排超率穩(wěn)定、有可調(diào)鈉功能的機(jī)型;伴有心功能不全、持續(xù)性低血壓者,應(yīng)避免選擇大面積、高通量的透析器。②血流量。不伴有慢性病的老年患者,血流量根據(jù)其年齡、性別、體重控制在 200～250 mL/min;伴有心血管系統(tǒng)疾病、肺心病、持續(xù)性低血壓者,血流量應(yīng)控制在150～180 mL/min。流量過快可加重患者的心臟負(fù)擔(dān),引起心律失常和心動(dòng)過速等。③透析液濃度。根據(jù)患者在透析中存在的不同問題調(diào)節(jié)鈉濃度。對于高血壓患者,可適當(dāng)調(diào)低鈉濃度,一般控制在138～142 mmol/L;對于低血壓、在透析中易出現(xiàn)抽搐的患者,可適當(dāng)調(diào)高鈉濃度,一般控制在142～148 mmol/L。④透析液溫度。透析液溫度一般控制在36～37℃,對于持續(xù)性低血壓的患者將透析液溫度調(diào)到35.5～36.5℃,因低溫透析可以使患者外周血管收縮,對血壓有一定的調(diào)控作用;對發(fā)熱患者也可適當(dāng)降低透析液溫度。對于血壓正?；蜉^高,但在透析中易引起抽搐的患者,可將透析液溫度適當(dāng)調(diào)高,控制在37～37.5℃,以減少透析中肌肉抽搐的發(fā)生。⑤超濾量。根據(jù)患者體重的增長情況設(shè)定超濾量。若患者透析間期體重的增長超過了干體重的4%,則應(yīng)根據(jù)患者以往的透析資料決定超濾量。⑥透析次數(shù)和時(shí)間。大多安排透析3次/周,4 h/次。

1.3 結(jié)果

通過采取合理的透析技術(shù)及護(hù)理方法,有效地保證了老年患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量,在透析期間無1例并發(fā)癥發(fā)生,患者的生存率達(dá)98%。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 保持良好的透析環(huán)境

透析廳內(nèi)空氣清新,環(huán)境整潔,保持室溫在18～20℃、濕度50%～60%為宜。

2.2 做好心理護(hù)理

老年患者突出的心理要求是希望得到重視和尊重。進(jìn)行心理護(hù)理時(shí),盡可能設(shè)身處地從老年患者的角度考慮問題和困難[3],向患者及家屬講解關(guān)于血液透析的基礎(chǔ)知識,讓患者了解血液透析的意義及注意事項(xiàng),消除患者緊張、恐懼的心理。維持性透析患者普遍存在抑郁[4],面臨著昂貴的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)、家庭多方面壓力的患者,往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒。要鼓勵(lì)患者家屬參與心理護(hù)理,告知相關(guān)的信息,共同幫助患者度過難關(guān),讓患者感受到更多的關(guān)愛。針對老年人普遍害怕孤獨(dú),容易產(chǎn)生失落感,對生活失去信心和樂趣的心理特點(diǎn),給予正確疏導(dǎo);因透析時(shí)間長,患者會(huì)變得憂愁、沉默寡言,或性情暴躁、易怒等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽患者的訴說,以熱情的態(tài)度,親切的語言安慰患者,詳細(xì)講解血液透析的重要性,以及情緒與疾病的相互關(guān)系。幫助患者擺脫不良的心理狀態(tài),增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.3 體重監(jiān)測

老年患者的記憶力減退,往往在季節(jié)變換時(shí)由于衣物增減弄錯(cuò)了自己的體重。護(hù)士應(yīng)陪同患者測量體重,并做好詳細(xì)記錄,對透析間期體重增長過快的患者應(yīng)提醒其注意控制飲食。

2.4 了解患者身體狀況

透析前仔細(xì)詢問患者有無出血傾向,合理選擇抗凝劑;了解患者有無感染、發(fā)熱,如有異常,先通知醫(yī)生處理后上機(jī);根據(jù)患者體重增長情況及疾病的特點(diǎn)設(shè)定超濾模式、超濾量、血流量和透析液的濃度等,給予患者個(gè)體化透析。

2.5 血管通路的護(hù)理

護(hù)士進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前,應(yīng)先做好皮膚的清潔,觀察有無血腫、內(nèi)瘺是否通暢、周圍皮膚是否完好;穿刺時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 給予吸氧

對伴有心肺疾病者,在透析開始時(shí)就可給予吸氧。

2.7 保持呼吸道通暢

對于透析中出現(xiàn)惡心、嘔吐者,應(yīng)及時(shí)清理呼吸道,保持呼吸道通暢。

2.8 密切觀察病情變化

因?yàn)槔夏昊颊卟∏閺?fù)雜,不僅要了解現(xiàn)有的護(hù)理問題,還要對潛在的影響和可能的變化作出預(yù)測,針對不同的患者,通過整體護(hù)理提供適合于每個(gè)老年透析患者的個(gè)性化護(hù)理[5]。

2.9 飲食指導(dǎo)

由于多種原因,維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率[6-8]。①透析3次/周的患者應(yīng)攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/(kg·d);蛋白質(zhì)的種類以符合人體必需氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主,如牛肉、家禽和魚等,應(yīng)占總量50%以上[9];②控制水?dāng)z入量:進(jìn)水量為每日尿量加500 mL,要求透析期間體重增加保保持4%以內(nèi);③限制鈉鹽的攝入:根據(jù)尿量控制鈉鹽攝入量,鉀攝入量根據(jù)病情而定,慎食含鉀高的食物[10];④透析患者鈣攝入量應(yīng)達(dá)到1 000～1 200 mg/d;除膳食中的鈣攝入外,一般要補(bǔ)充鈣制劑(碳酸鈣或醋酸鈣)和維生素D化合物,磷的攝入量最好控制在600～1 200 mg/d;應(yīng)避免含磷高食物[11],適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素等;⑤α-酮酸的應(yīng)用:α-酮酸進(jìn)入人體后,可以利用尿素氮合成必需氨基酸,增加尿素氮的再利用,為合成組織蛋白提供原料,從而改善氮平衡。透析間期口服碳酸氫鈉以糾正酸中毒;⑥透析患者通過飲食攝入不能改善營養(yǎng)狀況時(shí),可給予腸道或胃腸道外營養(yǎng)。

2.10 并發(fā)癥的護(hù)理

老年血液透析患者由于年齡和疾病的特殊性,更容易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、透析失衡綜合征、感染、營養(yǎng)不良、腦血管意外等并發(fā)癥。

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