張彩瑛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 ICU,江蘇常州,213003)

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋(OPCAB)是在心臟跳動(dòng)情況下應(yīng)用血管橋移植的手段來(lái)改善冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的心肌缺血[1],從而改善心肌功能,具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2008年1月～2011年1月本院ICU實(shí)施30例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者30例,男25例,女5例。年齡39～81歲,平均66.2歲。其中,穩(wěn)定性心痛12例,不穩(wěn)定性心絞痛18例;術(shù)前合并高血壓8例,合并糖尿病5例,均采用移植下肢大隱靜脈更換冠狀動(dòng)脈硬化段。結(jié)果術(shù)后發(fā)生心律失常3例,無(wú)死亡病例,30例患者均順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

做好心理護(hù)理和健康教育:針對(duì)不同患者的心理問(wèn)題進(jìn)行心理疏導(dǎo),根據(jù)患者個(gè)性心理特征給予耐心細(xì)致的解答,緩解其焦慮、恐懼、緊張的心理狀態(tài),保持心情舒暢,保證患者充分休息,以免導(dǎo)致心率加快、血壓升高、冠狀動(dòng)脈痙攣。術(shù)前采用講解、發(fā)放資料等方式,使患者了解手術(shù)的必要性、基本方法、注意事項(xiàng)以及手術(shù)治療、護(hù)理配合的方法。

呼吸道準(zhǔn)備:術(shù)前指導(dǎo)是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的和意義,使患者掌握預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的具體方法,如做深呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽訓(xùn)練,增加自我護(hù)理知識(shí),提高患者的自理能力,并教育吸煙患者術(shù)前絕對(duì)戒煙,因吸煙會(huì)使術(shù)后痰多黏稠,難以咳出,增加呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

2.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè):①體溫。術(shù)后體溫低于35℃時(shí)應(yīng)保暖復(fù)溫,體溫逐漸回升至常溫時(shí),及時(shí)撤出保溫措施,防止體溫反跳;若術(shù)后體溫升至38℃,應(yīng)立即采取降溫措施,如使用冰枕、冰敷等物理降溫;若體溫高達(dá)39℃,應(yīng)通知醫(yī)師給予藥物降溫治療。②持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察心電圖的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血和再次心肌梗死;連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及QRS波形變化。術(shù)后第1天每6 h做1次心電圖,如懷疑心肌梗死,隨時(shí)做全導(dǎo)心電圖,并與手術(shù)前心電圖對(duì)照;觀察心電圖中S—T段和 T波的改變及各種心律失常的發(fā)生。本組1例術(shù)后第1天突發(fā)前壁心肌梗死合并快速房顫,經(jīng)嗎啡10 mg靜推,加大硝酸甘油用量并給予胺碘酮75 mg靜脈注治療好轉(zhuǎn)。③血壓。術(shù)后每30～60 min測(cè)1次血壓,一般要求血壓維持在(90～120)/(60～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如果血壓過(guò)低,可影響腦、腎血流量;如果血壓過(guò)高,可引起出血,吻合破裂。④密切監(jiān)測(cè)腎功能。術(shù)后記錄尿量,尿量應(yīng)>30 mL/h;定時(shí)測(cè)中心靜脈壓(CVP),保持在0.6～1.2 kPa內(nèi),防止低容量性低心排,并觀察外周循環(huán)情況。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

患者入監(jiān)護(hù)室后,護(hù)士應(yīng)與麻醉師共同檢查氣管插管的位置是否正確,用寸帶固定氣管插管,并用約束帶約束四肢,防止意外拔管。使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)注意觀察患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步、胸廓起伏、患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象。本組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸6～28 h,在此期間管道護(hù)理非常重要。①做好呼吸道加溫,加濕。②保證充足氧供,保持血氧飽和度在97%以上。③吸痰時(shí)要注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量,吸痰前后吸純氧2 min,每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s,注意無(wú)菌操作,做到“一管一吸”。④做好肺部護(hù)理,每2 h翻身拍背1次。⑤當(dāng)患者神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸平穩(wěn)有力、血氧分壓正常時(shí),逐步減少輔助呼吸次數(shù)過(guò)渡到完全自主呼吸。符合拔管指征及時(shí)拔管。

拔管后護(hù)理:①給氧。采用面罩吸氧,同時(shí)霧化,觀察血氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓。②每2 h側(cè)臥或坐起1次,給予胸、背部叩擊及振顫,雙側(cè)各5 min。對(duì)切口疼痛不敢咳嗽的患者,咳嗽時(shí)用手按住切口,必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。

心包、縱隔引流管的護(hù)理:術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢,每小時(shí)記錄引流量、顏色,避免受壓、扭曲或打折。術(shù)后4 h內(nèi)應(yīng)每15～30 min擠壓引流管1次,病情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。應(yīng)用止血藥物后要特別注意擠壓引流管,以防止凝血塊堵塞。

用藥的監(jiān)護(hù):血管活性藥物使用微量注射泵輸入,保證劑量準(zhǔn)確、速度均勻。單獨(dú)使用中心靜脈輸入,避免常規(guī)液體輸入時(shí)引起藥物濃度和速度的變化,造成循環(huán)紊亂;應(yīng)用過(guò)程中必須提前配好藥液,注射器上標(biāo)明藥物名稱及劑量,觀察血壓和心率的變化,患者對(duì)泵入藥物的反應(yīng),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,調(diào)整速度。

血糖的監(jiān)測(cè):術(shù)后即測(cè)血糖。血糖值增高者,遵醫(yī)囑給予靜脈微量泵泵入胰島素,為便于調(diào)節(jié)及確保胰島素用藥效果,配制胰島素濃度為1 U/mL,每2 h測(cè)量血糖值并及時(shí)調(diào)整胰島素的量,使血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。

維持水電解質(zhì)的平衡:OPCAB術(shù)后心律失常,多表現(xiàn)為房顫、室早、短陣室速。術(shù)后應(yīng)保持血鉀在4.5～5.0 mmol/L,并根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充0.3%～0.5%的鉀,以維持電解質(zhì)平衡[2],及時(shí)做好監(jiān)測(cè),在補(bǔ)鉀的同時(shí),注意高血鉀的發(fā)生。

2.3 術(shù)后的護(hù)理

患肢的護(hù)理:取血管肢體的護(hù)理術(shù)后彈力繃帶加壓包扎,嚴(yán)密觀察肢體的顏色、溫度、足背動(dòng)脈等血運(yùn)情況,將肢體抬高15°～30°,間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢,防止血栓形成[3],術(shù)后6 h松解彈力繃帶。

[1] Nussmeier N A.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].J Extra Corpor Technol,2002,34(6):4.

[2] 張?jiān)葡?時(shí)成英,榮春芳,等.老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)9例術(shù)后監(jiān)護(hù)研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(12):3.

[3] 張 娜,孫玉玲,張 紅.非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的護(hù)OPCAB理[J].齊魯護(hù)理雜志,2002,8(8):593.