(江蘇省高郵市人民醫(yī)院胸外科,江蘇高郵,225600)

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是術(shù)后患者死亡的主要原因之一,其病死率達(dá)20%～35%[1],一般發(fā)生在術(shù)后7～14 d,發(fā)生率為5%～10%[2]。2005年～2010年本科共行食管癌手術(shù)582例,發(fā)生吻合口瘺11例,發(fā)生率為1.8%。

1 臨床資料

本組11例患者,男10例,女1例,年齡38～68歲;左進(jìn)胸弓上吻合9例、弓下吻合1例,右進(jìn)胸胸頂吻合1例。本組病例均為中晚期發(fā)生,采用保守治療,均愈合,愈合期為1～3個(gè)月。

2 術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的原因

本病發(fā)生的原因有多方面,排除食管自身的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和手術(shù)縫合技術(shù)、使用的吻合器以外,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例分析,有關(guān)的因素大致有以下幾點(diǎn):

2.1 手術(shù)后吻合口感染

吻合口感染后,局部出現(xiàn)炎性反應(yīng),組織脆性增加影響吻合口愈合,易發(fā)生瘺[3]。

2.2 全身營養(yǎng)狀況

大多數(shù)食管癌患者因不同程度吞咽困難加上術(shù)前和術(shù)后飲食指導(dǎo)不到位,出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡,甚至低蛋白血癥,導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降,成為誘發(fā)吻合口瘺的因素之一。本組有3例患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較差,術(shù)前營養(yǎng)糾正不到位和術(shù)后沒有重視腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的支持,出現(xiàn)了低蛋白血癥,術(shù)后并發(fā)吻合口瘺主要考慮為此原因造成。

2.3 術(shù)后胃管拔除過早

胃腸功能未完全恢復(fù)前如拔除胃管,使胃液未能及時(shí)排空,胃過度膨脹,吻合口張力增加,影響血液循環(huán)。本組有2例患者于術(shù)后第3天自行拔除,肛門未排氣,沒有重插胃管,術(shù)后第7天發(fā)生吻合口瘺。

2.4 術(shù)后未按規(guī)律進(jìn)食

術(shù)后要按規(guī)律進(jìn)食,遵循少食多餐的原則,防止進(jìn)食過多、速度過快,避免堅(jiān)硬食物、大塊食物咽下,以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。本組有1例發(fā)生在術(shù)后11 d以后,主要考慮為此原因。

2.5 神經(jīng)、精神因素

由于患者缺乏疾病知識(shí),加上懼怕手術(shù),精神上處于緊張、焦慮狀態(tài),影響神經(jīng)系統(tǒng)功能,內(nèi)調(diào)節(jié)紊亂,免疫力下降,易發(fā)生吻合口瘺。

3 并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)

3.1 觀察吻合口瘺的臨床表現(xiàn)以期早發(fā)現(xiàn)

觀察患者是否有突發(fā)高熱,胸痛,呼吸急促,不能平臥,吸氧后不能緩解,體溫在3 d后不降反而上升,并伴有寒顫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等癥狀。本組病例均有上述癥狀。

3.2 觀察胸腔引流的量、顏色、性質(zhì)

本組病例均在確診吻合口瘺之前發(fā)現(xiàn)胸腔引流液的顏色、量和氣味的變化,引出液為褐色帶有腐敗味的瘺出消化液。

3.3 配合醫(yī)師做好確診的相關(guān)檢查

如食管鋇透檢查和口服造影劑的觀察,口服或胃管注入美藍(lán)后切口引出藍(lán)色液體即可診斷為吻合口瘺[4]。

4 護(hù) 理

4.1 心理護(hù)理

一旦確診為吻合口瘺時(shí)患者均擔(dān)心能否順利愈合,加上住院時(shí)間長導(dǎo)致患者都有一定程度的焦慮和恐懼心理。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該積極運(yùn)用護(hù)患溝通技巧,同情并理解患者的痛苦,態(tài)度和藹,言行溫和,認(rèn)真傾聽患者主訴,滿足其合理要求,從生活上多給予關(guān)心照顧,取得信任,并用通俗易懂的語言介紹疾病發(fā)生的原因及相關(guān)的措施,列舉以往成功的例子,激發(fā)患者對(duì)生活的信心及與疾病作斗爭(zhēng)的勇氣,為患者提供舒適安靜的環(huán)境。此外還要特別注意與患者家屬的溝通,了解他們對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度,有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)[5],爭(zhēng)取得到患者和家屬的理解和積極配合。

4.2 保持有效的胸腔閉式引流

幫助患者取床頭抬高30°的低坡臥位,有利于引流,同時(shí)防止引流管折疊,牽拉,以保持胸腔閉式引流管通暢。

定時(shí)擠壓或負(fù)壓持續(xù)吸引,防止管道阻塞,觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化并準(zhǔn)確記錄。

胸腔沖洗:遵醫(yī)囑予以抗生素胸腔沖洗,沖洗前幫助患者取半臥位,講解沖洗的目的及意義,沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率,并鼓勵(lì)患者做深呼吸和咳嗽,協(xié)助拍背,咳嗽排痰,有利于胸腔內(nèi)液體排出[6],也可以鼓勵(lì)患者吹氣球,促使肺膨脹。

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作:嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行胸腔沖洗,及時(shí)傾倒胸腔引流液,避免儲(chǔ)液過滿而影響引流液的排出和逆行感染。

4.3 保持有效的胃腸減壓

一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即要禁食,繼續(xù)行胃腸減壓且置管時(shí)間延長,需做好家屬及患者的心理護(hù)理,防止患者因厭煩心理而出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象。因此做好交接班并檢查胃管固定情況,保持胃腸減壓管通暢,妥善固定胃管,防止脫落,詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h引流物的性質(zhì)、量及變化[7]。必要時(shí)對(duì)胃管間斷抽吸,待胃腸功能恢復(fù)時(shí)遵醫(yī)囑拔管。

4.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療

食管癌術(shù)后吻合口瘺會(huì)造成大量體液丟失,蛋白質(zhì)分解代謝增加,充足的營養(yǎng)是吻合口瘺愈合的重要條件。本組病例均行空腸造瘺術(shù),營養(yǎng)支持早期采取靜脈輸入氨基酸、脂肪乳和適量的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞,由空腸造瘺管注入少量清流質(zhì),密切觀察胃腸功能情況,待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,營養(yǎng)支持主要由空腸造瘺管供給,掌握滴注方法[8]。這期間由責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師和家屬共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)食譜,指導(dǎo)如何加工并用粉碎機(jī)打成稀糊狀,由護(hù)士每隔2～3 h由空腸造瘺管緩慢注入,保證2 000～3 000m L/d的量,注入前后均用溫開水20m L沖洗空腸造瘺管,防止管道堵塞。營養(yǎng)食物的注入要注意溫度和速度,注入后要加強(qiáng)觀察,特別要注意觀察患者的腹脹和排便情況,另外遵醫(yī)囑予以胃動(dòng)力藥,觀察用藥后的反應(yīng)和副作用,有情況及時(shí)與主治醫(yī)師聯(lián)系給予處理,保證患者的安全。

4.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

注意加強(qiáng)口腔護(hù)理:長期禁食患者易發(fā)生口腔感染,應(yīng)根據(jù)口腔pH測(cè)試卡進(jìn)行口腔護(hù)理,2次/d或指導(dǎo)患者刷牙2次/d,遵醫(yī)囑定時(shí)給予口服生理鹽水250 m L+慶大霉素16萬U,10 m L/次緩慢咽下以起到消炎的作用。

做好發(fā)熱的護(hù)理:本組患者都有不同程度的發(fā)熱,因此及時(shí)給予心理支持滿足患者的舒適要求,協(xié)助做好皮膚護(hù)理,更換衣服和被單、保持床鋪整潔、干燥。

定時(shí)協(xié)助患者翻身,按摩受壓部位,必要時(shí)上氣墊床或氣墊圈,避免壓瘡的發(fā)生。病情允許的情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)2次/d,以不感疲勞為宜。注意保暖,防受涼加重病情。

保持病房空氣清新,開窗通風(fēng)2～3次/d。

[1] 陳克能,許紹發(fā).現(xiàn)代胸外科治療學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:453.

[2] 顧 沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:222.

[3] 胡玲生,張書存.食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺的原因分析及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,2(8):331.

[4] 沈鎮(zhèn)宇,帥英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.南京:江蘇科技出版社,2007:467.

[5] 賈余芳.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(24):2300.

[6] 張忠順.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(24):113.

[7] 孫 勇,熊 剛,吳 蔚,等.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合及胸胃瘺的臨床處理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,4(3):151.

[8] 孫秀蘭.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(10):188.