陸 雯,杜 媛

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京,210046;2.江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸中心,江蘇南京,210001)

混合痔是肛腸外科較常見(jiàn)的多發(fā)病之一,長(zhǎng)期以來(lái),傳統(tǒng)中西醫(yī)治療混合痔一般采用口服藥物、硬化劑注射、套扎及外剝內(nèi)扎術(shù)等方法[1-4]。傳統(tǒng)方法在治療中雖然有一定的療效,但存在諸多缺點(diǎn),而且很難達(dá)到根治。術(shù)后患者肛門疼痛時(shí)間較長(zhǎng),創(chuàng)面愈合慢,大便失禁及肛門狹窄等并發(fā)癥較多,復(fù)發(fā)率也較高。痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械在保留肛墊的基礎(chǔ)上,于齒狀線以上,將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除[5-7]。PPH術(shù)具有術(shù)后疼痛感小,能最大程度保留肛門的正常功能,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年6月～2010年6月,南京市中醫(yī)院肛腸中心共收住混合痔患者 1 250例,其中采取PPH術(shù)治療的患者250例。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位,在腰麻下進(jìn)行手術(shù)。首先用圓形肛管擴(kuò)張器擴(kuò)肛,在距齒狀線3～5 cm處做2～3個(gè)直腸粘膜下荷包縫合。旋開(kāi)PPH吻合器至最大位置,并使其釘砧頭深入到荷包線上端,然后將荷包線打結(jié);在適度牽拉荷包線的同時(shí)逐漸收緊吻合器,將脫垂的粘膜層置入吻合器頭部空腔中;擊發(fā)吻合器,切除空腔中的脫垂直腸下端粘膜,同時(shí)釋放鈦釘對(duì)切除部位的粘膜進(jìn)行吻合。手術(shù)過(guò)程約需30～45 min。

1.3 結(jié)果

對(duì)250例PPH術(shù)后患者進(jìn)行研究,成功245例,失敗5例,術(shù)后1年復(fù)發(fā)17例,成功率 98%,復(fù)發(fā)率6.94%。其中,術(shù)后6～36h出現(xiàn)傷口疼痛8例(3.27%),術(shù)后8～10 h出現(xiàn)尿潴留11例(4.49%),術(shù)后出血9例(3.67%),術(shù)后1周內(nèi)有肛門輕度下墜感21例(8.57%),其他患者自手術(shù)到治愈均按計(jì)劃完成。術(shù)后給予抗炎治療,每日換藥及理療。對(duì)245例成功患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行回訪,無(wú)不良反應(yīng),術(shù)前癥狀消失。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

飲食護(hù)理:術(shù)前晚囑患者進(jìn)半流飲食,以稀飯、面條為佳;術(shù)前晚20:00開(kāi)始禁食禁水,刷牙漱口水亦不能咽下。手術(shù)當(dāng)日清晨空腹,以備手術(shù)。

腸道清潔:目的是清潔腸內(nèi)糞便,減少術(shù)中糞便對(duì)手術(shù)傷口的污染及術(shù)后過(guò)早排便對(duì)吻合口的刺激;減少腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,降低術(shù)后感染的發(fā)生率,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體做法為手術(shù)當(dāng)日凌晨6:00用開(kāi)塞露2只或輝力1只為患者進(jìn)行灌腸,幫助排便以達(dá)到清潔腸道的目的。使用開(kāi)塞露時(shí)要注意,肛管應(yīng)在潤(rùn)滑后輕輕插入,避免擦傷直腸粘膜,引起痔瘡出血。另外應(yīng)囑患者,藥液在肛內(nèi)停留5～10 min后再排便,避免糞便排出不凈,防止術(shù)中排便,污染手術(shù)。

自我清潔:術(shù)前1 d,患者剪指甲、理發(fā)、洗澡、更換衣服。囑患者注意個(gè)人和肛門局部的清潔衛(wèi)生,便后及時(shí)清洗肛門,肛門及陰道分泌物過(guò)多者應(yīng)常用溫水清洗,常換衣褲,保持肛周清潔干燥,防止?jié)裥叭肭帧?/p>

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后去枕平臥6 h,禁食禁水6 h,麻醉恢復(fù)后可鼓勵(lì)患者盡可能早下床活動(dòng)。

飲食護(hù)理:注意手術(shù)當(dāng)日不可進(jìn)食生冷瓜果和油膩葷湯,避免刺激腸胃蠕動(dòng)引起腹瀉。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)食流質(zhì),如速溶麥片、藕粉、米湯、蔬菜汁、果汁等,忌食牛奶等產(chǎn)氣食物,避免腸道積氣,引起腹脹、傷口疼痛加劇。術(shù)后1 d,飲食改半流,多飲溫開(kāi)水,晚間可適量進(jìn)食香蕉、蜂蜜、麻油,以利于第2日排便。術(shù)后2 d,即可改為普食,指導(dǎo)患者多食高蛋白食品、新鮮蔬菜水果;禁煙禁酒,禁食辛辣刺激食物,忌海鮮發(fā)物等。

排便護(hù)理:術(shù)后48 h內(nèi)盡量不排便,術(shù)后2d患者自行排便,囑患者不可用力排便,排便時(shí)注意觀察便血、肛門脫出物等情況。術(shù)后可給予太寧栓塞肛,以保護(hù)肛管粘膜創(chuàng)面、止血、潤(rùn)腸、通便,緩解肛門部不適,保持大便通暢,防止術(shù)后便秘及肛周水腫。對(duì)于大便干結(jié)者,可于術(shù)后2 d遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,以軟化糞便,防止因排便困難而摩擦吻合口致吻合口出血、水腫。另囑患者便后及時(shí)清洗肛門,并指導(dǎo)患者進(jìn)行中藥熏洗或坐浴,達(dá)到消腫生肌、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)炎癥吸收、緩解括約肌痙攣以減輕疼痛的作用。坐浴后安排患者至換藥室進(jìn)行換藥,換藥2次/d。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

尿潴留:為PPH術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為40%～80%[8]。由于術(shù)中麻醉阻滯了陰部神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng),加上疼痛引起交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致會(huì)陰部感覺(jué)喪失、尿道括約肌痙攣、通尿肌收縮無(wú)力,引起排尿困難。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)大量輸液,也會(huì)使患者膀胱過(guò)度充盈,易引發(fā)尿潴留。還有部分患者因精神過(guò)度緊張,擔(dān)心排尿會(huì)引起傷口疼痛而害怕自主排尿。對(duì)出現(xiàn)尿潴留的患者,要及時(shí)查明原因,有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。對(duì)于精神過(guò)度緊張者,要做好心理護(hù)理,消除緊張、恐懼心理,鼓勵(lì)患者自行排尿;對(duì)于不能自主排尿的患者,可予以熱敷或按摩下腹部,排尿時(shí)予以流水誘導(dǎo),配合使用耳穴壓豆及中藥燙熨等中醫(yī)誘導(dǎo)療法。另外還需控制輸液量及輸液速度,避免患者膀胱過(guò)度充盈引起患者下腹部不適[9]。若經(jīng)上述處理無(wú)效者,可在無(wú)菌技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù)。

術(shù)后出血:PPH術(shù)后過(guò)早排便可能引起吻合釘脫落過(guò)早,而此時(shí)吻合口尚未完全愈合,排便時(shí)糞便摩擦,致吻合口撕裂出血。另外,術(shù)后大便過(guò)于干結(jié)摩擦吻合口或術(shù)后過(guò)度用力排便使直腸肛管內(nèi)壓力過(guò)高也會(huì)導(dǎo)致吻合口撕裂出血[10-11]。對(duì)于術(shù)后出血的并發(fā)癥,需采取一定預(yù)防的措施,如做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備,協(xié)助患者排空大便,防止術(shù)后當(dāng)日過(guò)早排便對(duì)傷口的刺激;術(shù)后密切觀察患者肛門局部及全身狀況,定時(shí)查看敷料是否干燥,有無(wú)滲血;術(shù)后密切注意患者排便情況,若發(fā)現(xiàn)患者大便干結(jié),需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),遵醫(yī)囑給予潤(rùn)腸通便藥物口服,保持患者大便軟化,防止因術(shù)后大便干結(jié)導(dǎo)致吻合口摩擦撕裂。另外,還需密切觀察患者有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)癥狀,因腸鳴音亢進(jìn)可能預(yù)示患者已發(fā)生大出血,出血積聚于腸內(nèi)尚未排出,可能會(huì)在排便時(shí)噴射而出。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生出血的患者,都應(yīng)做好心理護(hù)理,避免患者緊張、恐懼[12-13]。若患者只表現(xiàn)為排便時(shí)少量滴血或糞便中帶有少許鮮血,可不做特殊處理,僅給予飲食控制;若出血量較少,可將患者安排至換藥室,并通知醫(yī)生進(jìn)行結(jié)扎止血;若患者大量出血且出血不止,需立即送往手術(shù)室,通知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)止血。

肛門疼痛:由于PPH術(shù)最大程度地保留了肛墊組織,并且手術(shù)在齒狀線以上進(jìn)行,傷口處受植物神經(jīng)支配,對(duì)疼痛敏感度較低,因而術(shù)后肛門部位疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕,且患者大多只表現(xiàn)為輕、中度疼痛,一般可以忍受。少數(shù)對(duì)疼痛耐受較低,術(shù)后訴疼痛明顯者,可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

下腹疼痛伴嘔吐:由于手術(shù)中直腸受牽拉,刺激內(nèi)臟神經(jīng),導(dǎo)致腸道反射性功能紊亂,引起患者下腹部疼痛不適,并伴有嘔吐。對(duì)此,護(hù)士應(yīng)注意觀察疼痛的時(shí)間及程度,一般此癥狀可自行緩解,若患者疼痛較明顯,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且未能自行緩解,可給予熱敷以解痙止痛,或遵醫(yī)囑給予阿托品注射即可緩解癥狀。

吻合口狹窄:荷包縫合過(guò)深或吻合口過(guò)低等情況下,切除吻合后傷及肌層,術(shù)后可出現(xiàn)吻合口及肛管狹窄,標(biāo)本病理檢查可見(jiàn)部分肌層組織,還可因?yàn)槟承┗颊呔襁^(guò)度緊張,懼怕術(shù)后排便疼痛、出血,進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不愿多食,失去早起形成大便的擴(kuò)肛作用。PPH術(shù)后第7～14天隨著膠原纖維的增多,疤痕開(kāi)始形成,此階段糞便量少就易發(fā)生直腸吻合口狹窄[14]。為預(yù)防此癥發(fā)生,可向患者說(shuō)明多吃粗纖維食物可使直腸內(nèi)積聚的糞便量增多,通過(guò)糞塊對(duì)直腸疤痕處的擴(kuò)張作用就可以預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生;另外需定期術(shù)后復(fù)查,及早發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥,如擴(kuò)肛失敗,需通過(guò)疤痕松解成形術(shù)以解除狹窄。

直腸陰道瘺:手術(shù)中牽拉過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致女性患者陰道后壁被牽拉至吻合器內(nèi),導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。對(duì)此,術(shù)后應(yīng)注意對(duì)女性患者加強(qiáng)觀察,注意術(shù)后陰道有無(wú)糞水流出,肛門部有無(wú)陰道分泌物流出,行陰道直腸指間有無(wú)異常通道,若發(fā)現(xiàn)上述情況,應(yīng)立即行修補(bǔ)術(shù)。

2.4 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后近期不要騎車,不能負(fù)重,適度參加體育鍛煉。指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng),1～2次/d,30下/次,增進(jìn)血液循環(huán),減少盆腔充血,改善痔靜脈回流,幫助傷口恢復(fù)。久坐久站會(huì)導(dǎo)致肛門局部靜脈血流不暢,容易發(fā)生痔瘡,故需指導(dǎo)患者坐1 h應(yīng)站起活動(dòng)10 min左右。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確排便的習(xí)慣,預(yù)防疾病復(fù)發(fā),忌用力排便;便后應(yīng)用熱水清洗肛門,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。調(diào)節(jié)飲食,禁食辛辣、刺激性飲食,多食新鮮蔬菜水果,適量多飲水,改善胃腸功能,改善排便。指導(dǎo)患者出院后按時(shí)復(fù)查,若出現(xiàn)出血、排便困難等并發(fā)癥需立即就診[15-16]。

[1] 于 梅.PPH治療混合痔的圍手術(shù)期護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(3):247.

[2] 何永恒,李 可,劉 景.剪口結(jié)扎結(jié)合痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療混合痔的安全性研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,27(2):157.

[3] 韓震輝,孫建權(quán).外剝內(nèi)剪切結(jié)扎術(shù)治療多發(fā)混合痔90例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(3):323.

[4] 貝立民.吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)治療環(huán)狀混合痔123例臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(5):70.

[5] 彭 婷.PPH術(shù)治療痔瘡的護(hù)理進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(5):345.

[6] 程綺艷.PPH術(shù)式治療環(huán)狀脫垂性混合痔的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(2):65.

[7] 雷 英,羅東林,付 濤,等.PPH治療直腸黏膜脫垂臨床分析及護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(14):1416.

[8] 黃 海.PPH治療混合痔術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(10):110.

[9] 李峨嵋,李曉玲.PPH治療混合痔的圍手術(shù)期護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2006,4(5):11.

[10] 沈宇飛,梁承瀟.PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對(duì)策[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(5):302.

[11] 董雪云,李 麗,韋瑞麗.PPH治療重度痔的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(1):54.

[12] 成染蘭,朱曉形,劉偉燕,等.50例吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(6):757.

[13] 翟 義.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)68例舒適[J].齊魯護(hù)理雜,2008,24(14):9.

[14] 莫 平,劉武紅.PPH與痔核切除術(shù)治療嚴(yán)重性痔的比較[J].中國(guó)肛腸病雜志,2006,26(3):17.

[15] 趙小芳,武 菲,王軍平,等.PPH手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].結(jié)直腸肛門外科,2008,14(2):124.

[16] 許 韻.88例吻合器痔上黏膜吻合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(10):797.