孫莉娟

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇無錫,214023)

尿路結(jié)石癥的治療方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)和輸尿管鏡碎石術(shù)。近年來,輸尿管軟鏡開始運(yùn)用于臨床,其適應(yīng)證主要為:①ESWL定位困難的,X線陰性結(jié)石,嵌頓性腎下盞結(jié)石;②極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形,建立PCNL通道困難;③伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。其工作腔道的出現(xiàn)使灌注液、導(dǎo)絲和操作工具可以配合使用,從而使輸尿管軟鏡有了治療的功能。而主動(dòng)和被動(dòng)彎曲的功能使軟鏡可以到達(dá)全部腎小盞內(nèi),當(dāng)前的輸尿管軟鏡除了有先進(jìn)的光學(xué)系統(tǒng)、纖細(xì)的鏡體和較大的工作腔道外,尚有向上和向下兩個(gè)方向的主動(dòng)彎曲以及由此產(chǎn)生的被動(dòng)彎曲,主動(dòng)彎曲角可達(dá)180°。鈥激光碎石術(shù)是20世紀(jì)末出現(xiàn)的一種高新技術(shù),是目前世界上最先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)之一。鈥激光碎石技術(shù)具有切割、汽化、止血的功效,能粉碎結(jié)石,不傷害機(jī)體組織。2010年1月～2010年12月本院為20例腎盂結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù),現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共20例。其中男16例,女4例;年齡42～76歲,平均59歲。20例患者均經(jīng)B超,腹部平片,靜脈腎盂造影檢查確診,結(jié)石大小10～30 mm,左側(cè)腎盂結(jié)石11例,右側(cè)腎盂結(jié)石9例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者年齡或健康狀況,選擇腰麻加連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉?；颊呷〗厥?先向患側(cè)輸尿管內(nèi)放置輸尿管超滑導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入輸尿管鞘,應(yīng)用液壓腔內(nèi)灌注泵的連續(xù)脈沖,輸尿管軟鏡尋鞘而上置腎盂,然后置腎盂分別檢查上、中、下腎盞找到結(jié)石,隨后置入200μm鈥激光導(dǎo)絲進(jìn)行碎石[2]。一般從結(jié)石周邊開始即用蠶食碎石法將結(jié)石粉碎成<4 mm碎塊,便于術(shù)后結(jié)石碎片排出體外;較大的腎盂或腎盞結(jié)石可用中間鉆孔法將結(jié)石碎成數(shù)個(gè)碎塊后再逐個(gè)擊碎。較大結(jié)石可用取石鉗取出,<2 mm的碎石屑可讓其自行隨尿液排出。碎石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管2～4周,留置導(dǎo)尿管,3 d后拔除,術(shù)后次日復(fù)查腹部平片明確碎石效果和雙J管的位置是否合適。拔雙J管1個(gè)月后攝尿路平片(KUB)了解結(jié)石殘留情況[3]。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間30～90 min(平均53 min),結(jié)石基本取出,20例患者均痊愈出院,無并發(fā)癥,隨訪2月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

物品準(zhǔn)備:ACMI電視攝像系統(tǒng)1套,奧林巴斯輸尿管軟,硬鏡各 1套,鈥激光系統(tǒng)及 200μm導(dǎo)絲1套,液壓腔內(nèi)灌注泵1套,奧林巴斯輸尿管取石鉗1把,輸尿管超滑導(dǎo)絲1根,擴(kuò)張鞘1套,美國巴德輸尿管支架管2根(F6、F7),20#雙腔導(dǎo)尿管1根,20 mL針筒2副,生理鹽水3 L袋數(shù)包,截石位的體位架及體位墊[4]。

術(shù)前訪視:由于輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)全新技術(shù),患者普遍存在懷疑與恐懼心理,手術(shù)前日巡回護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前訪視,進(jìn)行自我介紹,講解手術(shù)的過程及重要性,介紹手術(shù)室環(huán)境,增強(qiáng)患者的自信心,解除其疑慮,主動(dòng)配合手術(shù)[5]。

2.2 術(shù)中配合

體位:術(shù)日晨檢查及準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品,調(diào)節(jié)室溫22～24℃,再次核對(duì)后予腰硬聯(lián)合麻醉,取膀胱截石位,上身用棉被及暖風(fēng)機(jī)保暖,減少裸露,月國窩部均用薄口者喱墊保護(hù),以免損傷腓總神經(jīng)和月國窩神經(jīng),盡量擺放至患者舒適。

護(hù)理配合:常規(guī)消毒鋪巾,連接各種導(dǎo)管。電視攝像系統(tǒng)置于患者左前方,鈥激光機(jī)器置于患者床尾,腔內(nèi)灌注泵置于患者右后方,連接攝像頭,纖維導(dǎo)光束,200μm鈥激光導(dǎo)絲,3L袋 Y型管以及灌注泵沖洗管。根據(jù)術(shù)者要求調(diào)節(jié)光源,并協(xié)助對(duì)白以保證視野清晰。調(diào)節(jié)灌注泵壓力13.3～20 kPa,流量200～300 mL/min[6],流速過快會(huì)導(dǎo)致結(jié)石移位,影響碎石效率。鈥激光功率一般為0.8～1.0 J/5～10 Hz,過高能量的激光束可能會(huì)發(fā)生折射,損傷軟鏡鏡體,應(yīng)在術(shù)中根據(jù)碎石情況由小到大相應(yīng)調(diào)整功率,一般調(diào)整在10～20 W之間。

術(shù)中注意事項(xiàng):①術(shù)中及時(shí)更換灌注液(3 L的生理鹽水),杜絕空氣進(jìn)入破損的血管,以免引起空氣栓塞。②根據(jù)環(huán)境溫度調(diào)節(jié)灌注液的溫度,一般設(shè)置在37～40℃,接近患者體溫,使其感到舒適,并可以保證術(shù)者視野清晰。③術(shù)中給予患者吸氧以提高血氧含量,有利于防止因血液稀釋造成的相對(duì)貧血引起的缺氧及一系列并發(fā)癥。④術(shù)中密切觀察患者生命體征變化,加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù),注意觀察沖洗液的顏色。⑤術(shù)中加強(qiáng)與患者溝通,經(jīng)常詢問有無不適,體位安置應(yīng)保證呼吸循環(huán)功能,并使其各關(guān)節(jié)置于功能位置,做到既能充分暴露手術(shù)野,又能使患者安全,舒適,有利于觀察與手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束和護(hù)送途中應(yīng)密切觀察患者的神智與尿液情況,如有異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,并與病區(qū)護(hù)士做好交接班工作。術(shù)后第2天回訪患者,做好術(shù)后指導(dǎo)工作。

術(shù)后做好輸尿管軟鏡以及配套精密器械的清洗保養(yǎng)工作,將輸尿管軟鏡放置于單獨(dú)的儲(chǔ)鏡盒內(nèi),做好軟鏡的壓力測(cè)漏工作,輕拿輕放,做到專人管理,定點(diǎn)放置,定時(shí)保養(yǎng),以延長(zhǎng)其使用壽命,并做好使用登記工作。

術(shù)后認(rèn)真保養(yǎng)各類精密儀器設(shè)備如顯示器,冷光源,鈥激光機(jī)器,腔內(nèi)灌注泵等,均應(yīng)擦拭干凈,推至精密儀器室固定位置,并做好使用記錄,使其處于最佳備用狀態(tài)。

[1] 施小東.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2009,29(6):812.

[2] 黃 健,李 遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:265.

[3] 劉應(yīng)清,馬成民,馬 克,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):472.

[4] 孫 爽,胡宇坤.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].山東醫(yī)藥,2009,49(47):80.

[5] 許 新,程 琳,肖雪英.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(11):1362.

[6] 魏 革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:734.

[7] 薛 蔚,潘家驊,陳海戈,等.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):213.