劉 藝

(江蘇蘇北人民醫(yī)院外科門診,江蘇揚(yáng)州,225001)

手指軟組織缺損在臨床上有很多修復(fù)的方法,但因其部位特殊性,對(duì)外觀及手指功能的要求較高,有些修復(fù)方法往往很難達(dá)到理想的效果。2010年1月至2010年6月,本科應(yīng)用逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損39例,術(shù)后療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集應(yīng)用指動(dòng)脈、掌背動(dòng)脈和指神經(jīng)背側(cè)支逆行島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損資料39例45指,其中應(yīng)用指動(dòng)脈7例7指,修復(fù)末節(jié)軟組織缺損;指神經(jīng)背側(cè)支逆行島狀皮瓣22例28指,修復(fù)中或遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損;掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣10例10指,修復(fù)手指掌、背側(cè)近節(jié)或超近節(jié)以上較大面積缺損,后10例中23例吻合血管。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]術(shù)后隨訪3～6月,應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣全部成活;應(yīng)用指神經(jīng)背側(cè)支逆行島狀皮瓣,2例部分壞死,換藥后愈合;應(yīng)用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣全部成活。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:患者常有不同程度的恐懼、焦慮等心理變化,還表現(xiàn)出對(duì)手術(shù)效果懷疑,對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的程度擔(dān)憂。護(hù)士應(yīng)多與患者交談,向患者介紹手術(shù)成功病例,說(shuō)明皮瓣修復(fù)的成功率和注意事項(xiàng),使患者增強(qiáng)信心,最終能積極配合手術(shù)[2]。

按常規(guī)做好手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備工作:術(shù)前1 d應(yīng)剃除供皮區(qū)毛發(fā),剃毛時(shí)注意不能刮破皮膚,注意皮膚有無(wú)毛囊感染、癬、創(chuàng)面?zhèn)?。受區(qū)創(chuàng)面提前3 d擴(kuò)創(chuàng)換藥,鹽水紗布濕敷、無(wú)菌敷料包扎后送手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:①病房環(huán)境:病房應(yīng)嚴(yán)格消毒,限制探視,防止交叉感染。室溫保持在25～28℃,濕度保持在60%～70%,每天用紫外線消毒。移植皮瓣局部用40～60 W烤燈持續(xù)照射,燈距30～50 cm,以提高局部溫度,并以單層紗布覆蓋皮瓣,局部照射一般持續(xù)7～10 d。因移植皮瓣的血液循環(huán)對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)非常敏感,特別是寒冷刺激可使移植血管發(fā)生痙攣,導(dǎo)致栓塞和移植皮瓣壞死;②禁煙:嚴(yán)禁患者及家屬吸煙,因香煙中的尼古丁等物質(zhì)既能引起血管痙攣,還容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成吻合血管栓塞;③臥位:一般取平臥位,抬高患肢10～20 cm,患肢制動(dòng)。禁止患側(cè)臥位,防止皮瓣受到壓迫性刺激,特別是夜間,患者就寢后會(huì)不自主地將患指移離燈烤區(qū),高于頭部甚至將患肢整個(gè)壓在身下,影響皮瓣愈合。夜間多巡視,防止患者熟睡時(shí)不慎撕脫[3]。同時(shí)術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床1周,應(yīng)在不影響皮瓣血運(yùn)情況下,定期更換臥位;④飲食:宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富,高蛋白,富含膠原、微量元素及維生素A與維生素C的食物,如瘦肉、豬皮、肝、蛋黃、新鮮蔬菜和水果等促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù),忌脂肪、生冷、鹽堿過(guò)多和酸辣過(guò)多的刺激品及油條、牛奶等油煎脹氣之品?；颊咝g(shù)后因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床,可協(xié)助患者每日在右下腹順結(jié)腸走向,向上、向左、向下按摩,時(shí)間20～30 min[4]。還可用開(kāi)塞露行外導(dǎo)法,但避免行強(qiáng)烈的食餌療法,防止出現(xiàn)脘腹痞脹、矢氣減少、食欲不振、舌淡苔厚白的現(xiàn)象;⑤用藥觀察:用藥應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確,按醫(yī)囑給予“三抗”治療及護(hù)理,即術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。使用抗生素預(yù)防和控制感染,使用罌粟堿30 mg每6 h肌肉注射1次,以防止血管痙攣;使用低分子右旋糖酐500～1 000 mL靜脈輸液抗凝治療。若巡視患者時(shí)發(fā)現(xiàn)不明原因鼻出血或腹痛劇烈,應(yīng)立即停藥,報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理,嚴(yán)密注意觀察藥物不良反應(yīng)。

局部觀察:嚴(yán)密觀察指動(dòng)脈皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈情況,術(shù)后3 d內(nèi)每30 min觀察記錄1次,術(shù)后3～5 d每2 h觀察記錄1次,術(shù)后5 d以后每4 h觀察記錄1次。術(shù)后皮瓣血管痙攣多發(fā)生于術(shù)后1～3 d[5]。①觀察皮膚的顏色:正常皮膚的顏色紅潤(rùn),與健側(cè)皮膚一致。一般術(shù)后每30 min觀察1次,24 h后每2 h觀察1次直至皮瓣成活。觀察皮瓣色澤的變化時(shí)要注意避免干擾因素,將烤燈偏離或關(guān)掉,在自然光線下觀察,皮瓣的觀察窗上不要涂碘伏等消毒劑。皮瓣顏色蒼白表示動(dòng)脈供血不足,皮瓣顏色變紫說(shuō)明靜脈回流障礙;②觀察皮膚的溫度:正常皮瓣溫度應(yīng)在33～35℃,與健側(cè)相比溫度差<2℃。手術(shù)結(jié)束時(shí),移植的皮瓣溫度一般較低,通常在2～3 h內(nèi)恢復(fù),移植組織與健側(cè)組織的皮溫突然相差>3℃,大多是動(dòng)脈血供受阻;皮膚溫度相差逐漸增大,一般24～48 h后皮溫相差>3℃者,大多為靜脈回流不暢,均應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理;③觀察腫脹程度:術(shù)后皮瓣均有輕微腫脹,術(shù)后48 h達(dá)高峰,以后逐漸減退,動(dòng)脈供血不足時(shí),組織干癟,靜脈回流受阻時(shí),組織腫脹明顯。本組有4例術(shù)后皮瓣出現(xiàn)青紫及張力性水泡,經(jīng)間斷拆線減張?zhí)幚?1～2周后均最終成活;④毛細(xì)血管充盈反應(yīng):正常時(shí),指壓皮膚,皮膚毛細(xì)血管排空,放開(kāi)后在數(shù)秒鐘內(nèi)恢復(fù)充盈。動(dòng)脈血供受阻,回流不明顯;靜脈回流不暢時(shí),回流早期增快,后期減慢,動(dòng)靜脈同時(shí)阻塞時(shí),因毛細(xì)血管內(nèi)殘留瘀血,仍有回流現(xiàn)象,但充盈速度緩慢。一旦出現(xiàn)血管危象,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助相應(yīng)處理[6]。

2.3 疼痛護(hù)理

疼痛刺激可使機(jī)體釋放5-羥色胺,有強(qiáng)烈縮血管的作用。疼痛也導(dǎo)致患者情緒緊張、煩躁,刺激血管痙攣,導(dǎo)致皮瓣血液循環(huán)障礙。術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防性用藥,而不是待疼痛無(wú)法忍受時(shí)再給藥[7]。要用理解和同情的態(tài)度去關(guān)愛(ài)患者,鼓勵(lì)和支持患者,耐心傾聽(tīng)其疼痛主訴,客觀評(píng)估疼痛程度,為了有效鎮(zhèn)痛,術(shù)后即刻給予肌注奧爾芬或維康利口服等,達(dá)到減輕局部疼痛的目的,也可以為患者放輕音樂(lè)分散其注意力。

2.4 功能鍛煉

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉,這是重建指體功能恢復(fù)的關(guān)鍵[8]。術(shù)后2周起皮瓣移植手指仍制動(dòng),可活動(dòng)其他正常指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),由遠(yuǎn)端向近端按摩或揉捏,2～3次/d,5～10 min/次,以消除腫脹,預(yù)防減少粘連。術(shù)后3周輔以微波治療儀照射3～4次/d,5～10 min/次,以減輕腫脹,同時(shí)配合中藥熏洗。術(shù)后4周對(duì)皮瓣移植手指進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉,指導(dǎo)其屈、伸、握鍛煉,3～4次/d,10～20 min/次。

[1] 潘達(dá)德,顧玉東,侍 德.等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試Hj標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130.

[2] 曹麗娟,徐建琴.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(4):378.

[3] 李 運(yùn),蘆 娟,王 飛.游離皮瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,6(09):984.

[4] 呂素英,王 敏.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:25.

[5] 呂 青,王愛(ài)蘭,丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:200.

[6] 王 萍,董美玲.斷指再植術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2005,11(1):95.

[7] Sartore L,Rampazzo A,Gharb B B,et al.Microvascular anastomosis timing in digital replantations[J].PlastReconstr Surg,2006,117(4):1363.

[8] 馬海勤,強(qiáng)素貞,陳貴琴,等.電擊傷患者臨床觀察及護(hù)理[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,17(3):214.