(江蘇省泰州市高港人民醫(yī)院外科,江蘇泰州,225321)

隨著我國(guó)老年人口的逐年增加及飲食結(jié)構(gòu)的變化,膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉已成為老年人的常見(jiàn)病,多發(fā)病[1],而老年患者因機(jī)體臟器功能老化,常合并各種慢性器質(zhì)性疾病,對(duì)手術(shù)的應(yīng)激代償、術(shù)后恢復(fù)、傷口愈合等方面會(huì)產(chǎn)生不利影響。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確切、治愈率高、住院時(shí)間短和疤痕小等優(yōu)點(diǎn),已成為老年性膽囊疾病的治療首選。本院2004年～2010年共對(duì)70例老年患者施行LC,通過(guò)細(xì)致周到的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者70例,男 38例,女32例;年齡60～82歲,平均68歲。其中膽囊結(jié)石36例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎22例,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎4例,膽囊息肉8例;合并有高血壓30例,糖尿病16例,心電圖異常者14例,慢性支氣管炎8例,2種以上并發(fā)癥2例。

1.2 方法

使用氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者取仰臥位,頭高足低15°～20°,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜 15°,建立CO2氣腹,采用3～4孔操作方法,分離鉗分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈,上鈦夾后剪段,游離膽囊,膽囊床電凝止血,吸盡積血、積液,劍突下穿刺孔取出膽囊和結(jié)石。術(shù)中CO2氣腹可使腹內(nèi)壓升高,造成膈肌上抬,胸內(nèi)壓升高,易加重冠心病甚至發(fā)生心肌梗死,所以在不影響手術(shù)操作的前提下,要保持較低的氣腹壓力,防止因氣腹壓力過(guò)高引起的血壓波動(dòng)和對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[2]。

1.3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～80min,平均55 min,其中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)3例,70例患者術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥。住院時(shí)間3～7 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:老年患者由于缺乏對(duì)LC的了解,同時(shí)又擔(dān)心自己身體素質(zhì)欠佳,伴隨的慢性疾病會(huì)影響手術(shù)效果,擔(dān)心手術(shù)給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生心理壓力,從而出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理,介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平,同時(shí)還可請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)教,并動(dòng)員患者的子女及配偶向患者提供更多的關(guān)愛(ài),使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

術(shù)前評(píng)估:老年患者往往并存多種慢性器質(zhì)性疾病,術(shù)前應(yīng)全面了解患者的身體狀況,常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、輸血四項(xiàng)、生化全套及心電圖、B超、胸透等檢查。合并高血壓、糖尿病的患者應(yīng)將血壓、血糖控制在安全范圍。合并心血管疾病的患者還應(yīng)行心臟B超檢查,心律失常者作24h動(dòng)態(tài)心電圖,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診,呼吸系統(tǒng)有炎癥的患者給予抗生素治療及霧化吸入,并指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳嗽的鍛煉。

術(shù)前準(zhǔn)備:老年患者聽(tīng)力、視力、理解力下降,依從性差,護(hù)士應(yīng)向其講解術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和注意事項(xiàng),使其配合。有煙酒嗜好者戒煙酒,營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持,可減少手術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)前1 d作常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚清潔準(zhǔn)備,清洗患者臍部皮膚,尤其注意臍孔的清潔,以防切口感染;術(shù)前1 d忌食牛奶、豆類(lèi)等易產(chǎn)氣食物,術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h;術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管,使胃和膀胱處于空虛狀態(tài);進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)取下首飾、假牙、假發(fā)并妥善保管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

常規(guī)護(hù)理:術(shù)后麻醉未清醒者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以防嘔吐物誤吸,保持呼吸道通暢。麻醉清醒者可取半臥位,適當(dāng)抬高床尾,以防身體下滑,有利于呼吸及腹腔引流并可減輕腹壁張力,緩解疼痛。給予低流量氧氣吸入,4～6 h后提高氧分壓間斷吸氧,促進(jìn)CO2的排出,防止高碳酸血癥發(fā)生。

病情監(jiān)測(cè):老年患者病情復(fù)雜,變化快,要做好急救設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備。密切觀察生命體征的變化,給予心電監(jiān)護(hù)儀每隔30min連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次,并做好記錄,根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。心電圖異常者還需觀察心電圖的變化。LC手術(shù)常用CO2氣腹,由于CO2可彌散入血,產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒,如發(fā)現(xiàn)呼吸淺慢、CO2分壓升高,應(yīng)考慮有高碳酸血癥的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者,注意保持呼吸道的通暢,鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽,協(xié)助患者翻身叩背,以利消除呼吸道分泌物,痰液黏稠不易咳出者給予超聲霧化吸入[3]。老年合并高血壓患者由于心血管系統(tǒng)順應(yīng)性降低,在LC手術(shù)中,腹腔充入大量CO2氣體對(duì)其循環(huán)功能干擾甚大,極易誘發(fā)心腦血管的各種意外[4]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),嚴(yán)格控制輸液速度,掌握輸入液量,以減輕心臟負(fù)擔(dān)。合并糖尿病的患者,術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖,防止酮癥酸中毒及低血糖的發(fā)生。

飲食護(hù)理:老年患者因有多種合并癥,LC術(shù)后飲食管理尤為重要。術(shù)后患者暫禁食,6 h后無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適可進(jìn)少量流質(zhì)飲食,逐漸過(guò)渡到普食,給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食,避免進(jìn)食蛋黃、肥肉、油炸食品及刺激性食物。合理的飲食能起到補(bǔ)償消耗、保證營(yíng)養(yǎng)供給以及恢復(fù)體力的作用,為滿足生理上特殊需要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件[5]。糖尿病患者給予糖尿病飲食,合并高血壓的患者限制每天的脂肪攝入量,適量攝入蛋白質(zhì),多吃茄子、海帶等含鈉低的食物,嚴(yán)格限制食用鹽的攝入量,多吃蔬菜水果[6]。由于老年患者消化吸收功能減弱,應(yīng)少食多餐。

引流管的護(hù)理:老年患者依從性差,應(yīng)妥善固定各種管道,防脫管?；颊呗樽砬逍押蟀纬腹芗皩?dǎo)尿管,部分患者須放置腹腔引流管,應(yīng)妥善固定,做好引流標(biāo)識(shí),保持引流通暢和引流裝置的密閉無(wú)菌,觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀,觀察有無(wú)出血及膽漏的發(fā)生,無(wú)異常術(shù)后1～2 d拔除。

早期下床活動(dòng):老年患者是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群,應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),促進(jìn)血液循環(huán),防止下肢深靜脈血栓的形成。臥床期間協(xié)助患者床上翻身,術(shù)后6h患者可下床活動(dòng),根據(jù)患者情況先在床上翻身、坐起,在他人協(xié)助下床邊站立,離床行走,注意安全。特別是高血壓患者,避免體位變換過(guò)快,引起血壓波動(dòng),導(dǎo)致腦血管意外。

術(shù)后疼痛的護(hù)理:老年患者對(duì)疼痛等不適耐受性差,如患者主訴疼痛可與其交談或聽(tīng)音樂(lè),分散注意力,因LC屬于微創(chuàng)手術(shù),切口小,一般不需使用止痛藥。如患者主訴肩背部酸痛,應(yīng)告知患者是由于殘留于腹腔內(nèi)的CO2積聚在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面而引起,術(shù)后常規(guī)吸氧3～6 h可自行緩解,一般不需特殊處理。

[1] 王桂林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理[J].河南外科學(xué),2008,14(3):141.

[2] 張 磊,曹銘輝,商昌珍,等.85歲以上高齡患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):520.

[3] 衛(wèi)錦霞.老年膽道手術(shù)103例的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(17):4189.

[4] 易 嶸,魏華聰.老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床護(hù)理[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(1):181.

[5] 李淑云,張 華.膽囊炎合并結(jié)石手術(shù)前后的飲食護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007,13(12):46.

[6] 秦顯美.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年單純性收縮期高血壓藥物治療效果的影響[J].全科護(hù)理,2009,7(8):2084.

[7] 艾平嵐,羅翠松.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,35(8):98.