焦 靜 張秋玉 王紅美

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 泰安 271000)

兒童時(shí)期的糖尿病是指15歲或20歲以前發(fā)生的糖尿病。98%的兒童糖尿 病 為1型糖尿病，1型糖尿病是由于胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足所造成，必須使用胰島素治療，故又稱胰島素依賴性糖尿病(insulin dependent diabetes mellituss,IDDM)。約40%糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，酮癥酸中毒迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。常因急性感染、誤診、飲食過(guò)多、胰島素治療中斷引起酮癥酸中毒，嚴(yán)重者昏迷。2006年1月～2010年12月，我科共收治36例，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，血糖控制良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36例，男16例，女20例。年齡4～15歲，9例為首發(fā)，其余為多次再發(fā)入院。4例出現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷，17例患兒入院時(shí)均有脫水和酸中毒的表現(xiàn)，，皮膚干燥，呼吸深大，呼氣中有酮味，血糖在22 mmoL/L 以上，血酮體(+++)—(++++)，血?dú)夥治?，pH值低7.35,二氧化碳結(jié)合力低于16 mmol/L ，3例病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。

2 結(jié) 果

本組36例患兒，4—12小時(shí)后血糖下降至12mmoL/L 左右，5—42小時(shí)后酮體消失，6例昏迷患兒，經(jīng)搶救后1—24小時(shí)清醒，病情逐漸好轉(zhuǎn)且治愈出院。

3 搶救與護(hù)理

3.1 搶 救

3.1.1嚴(yán)格控制輸液速度 患兒入院后迅速建立2條靜脈通道，快速補(bǔ)液及持續(xù)靜滴胰島素是針對(duì)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血糖，故迅速建立2條靜脈通道尤為重要。一條靜脈輸入生理鹽水，輸液的第1小時(shí)，按20 ml/kg(最大量1000 ml)快速靜滴0.9%氯化鈉溶液，第2～3小時(shí)，按10 ml/kg靜滴0.9%氯化鈉溶液；同時(shí)從另一靜脈通道，首先靜脈推注胰島素0.1 U/kg，然后將胰島素25U加入生理鹽水250 ml中，按每小時(shí)0.1 U/kg(1 ml/kg?h)用輸液泵勻速輸入。當(dāng)血糖<13.9 mmol/L后改用含5%葡萄糖氯化鈉或5% 葡萄糖液靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖及血?dú)夥治?，以便調(diào)節(jié)胰島素輸入速度。對(duì)酮癥酸中毒不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液，僅在pH<7.1，HCO3-<12 mmol/L時(shí)，始可按2 mmol/kg給予1.4%碳酸氫鈉溶液，先用半量，當(dāng)血pH≥7.2時(shí)即停用。注意血糖不宜降得過(guò)快，待酮體消失后改為皮下注射胰島素。

3.1.2氧氣吸入 根據(jù)缺氧狀況調(diào)整氧流量,一般用鼻導(dǎo)管給氧， 氧流量為2～4 L/min，密切觀察患者缺氧狀況有無(wú)改善。

3.1.3保持呼吸道的暢通 對(duì)酮癥酸中毒昏迷患兒，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而窒息，必要時(shí)電動(dòng)吸引器吸出。

3.2 護(hù) 理

3.2.1一般護(hù)理 為患兒創(chuàng)造安靜、舒適、適宜修養(yǎng)的環(huán)境，避免噪聲，限制探視。對(duì)有躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，防墜床。注意調(diào)節(jié)室溫，室內(nèi)通風(fēng)換氣，冬季注意保暖，防止受涼感冒。

3.2.2飲食護(hù)理 酮癥酸中毒昏迷患兒應(yīng)禁食，神志清者囑其多飲水，酸中毒糾正、尿酮體陰性后可恢復(fù)糖尿病飲食。糖尿病兒童飲食計(jì)劃原則是應(yīng)該滿足其生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要。根據(jù)患兒家庭飲食習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)限制和靈活掌握。

3.2.3胰島素皮下注射 當(dāng)血糖<17 mmol/L時(shí)，可停止靜滴胰島素，改為胰島素皮下注射，每次0.25～0.5 U/kg，每4～6小時(shí)1次，直至患兒開始進(jìn)食、血糖穩(wěn)定為止。胰島素皮下注射應(yīng)注意：⑴選擇穿刺部位(雙上臂外側(cè)、雙下肢大腿外側(cè)、臍周腹壁)。⑵嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑中的胰島素劑量。⑶嚴(yán)格皮下注射，每個(gè)穿刺點(diǎn)至少隔2cm，穿刺推藥后停止6秒方能拔針，如不能正確操作會(huì)引起局部肌肉萎縮，給患兒造成痛苦。

3.2.4低血糖患兒的護(hù)理 當(dāng)注射胰島素過(guò)量或注射后進(jìn)食過(guò)少而引起低血糖。表現(xiàn)為突發(fā)饑餓感、心慌、軟弱、脈速、多汗。嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多發(fā)生于胰島素作用最強(qiáng)時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)蘇木杰效應(yīng)，即午夜至凌晨出現(xiàn)低血糖而清晨血糖又增高。應(yīng)教會(huì)患兒及家長(zhǎng)識(shí)別低血糖反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即平臥，進(jìn)食糖水或糖塊，必要時(shí)靜脈注射50%葡萄糖液40 ml。

3.2.5密切觀察病情變化 觀察意識(shí)狀態(tài)、微循環(huán)狀態(tài)、有無(wú)眼眶凹陷、皮膚彈性差；觀察患者有無(wú)口唇櫻紅、呼吸加深、呼氣中有爛蘋果味等表現(xiàn)。 密切觀察出入液量、肢端溫度等，以判斷脫水程度、酸中毒與休克有無(wú)好轉(zhuǎn)。

3.2.6做好心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。

3.2.7監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)饧半娊赓|(zhì) 每2小時(shí)測(cè)1次血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，剛開始用胰島素血鉀會(huì)迅速下降，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑見尿補(bǔ)鉀。

⒊⒉8預(yù)防感染：患兒因免疫功能低下易發(fā)生感染，特別是皮膚感染。應(yīng)經(jīng)常洗頭、洗澡。保持皮膚清潔。勤剪指甲，避免皮膚抓傷、刺傷和其他損傷。如有毛囊炎或皮膚受傷時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。做好會(huì)陰部護(hù)理，防泌尿道感染，避免著涼感冒?；杳哉呙咳?次口腔護(hù)理。如發(fā)生感染，需用抗生素治療，以免感染促發(fā)或加重酮癥酸中毒發(fā)生。

3.2.9做好皮膚護(hù)理 昏迷者應(yīng)2小時(shí)翻身1次，建立翻身記錄卡，皮膚受壓處墊以軟枕，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3.2.10健康教育 對(duì)患兒進(jìn)行糖尿病知識(shí)的普及及心理教育。使患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行糖尿病知識(shí)的教育。首先是治療的必需技能，如胰島素注射、飲食安排，血糖及尿糖監(jiān)測(cè)等，針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的焦慮、恐懼、緊張情緒等進(jìn)行細(xì)致的解釋和安慰，長(zhǎng)期治療控制好血糖的重要性等，糖尿病教育應(yīng)逐步加深內(nèi)容，使患兒及家長(zhǎng)配合治療。定時(shí)門診復(fù)查血糖以及時(shí)調(diào)整胰島素用量，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

[1] 于雁,孫美紅,蘇紅梅.胰島素皮下注射直角進(jìn)針的探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2001,44(7):698.

[2] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:249.