張美英 劉艷芬 蘇 博

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院小兒科，山東 萊蕪 271100)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma CVA)是一種不典型哮喘，是以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀的一種特殊類型支氣管哮喘[1]。因?yàn)椴话橛写?，并且與多種因素相關(guān)，所以其診斷和治療在臨床上有一定的特殊性。下面對(duì)136例兒童咳嗽變異性哮喘病因進(jìn)行相關(guān)因素分析，并將診治情況進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例CVA患兒來(lái)自我科哮喘病門(mén)診，均符合文獻(xiàn)1診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男91例(66.91%)，女45例(33.09%)；3～6歲96例(70.59%)，～9歲28例(20.59%)，～12歲12例(8.82%)。136例患兒均以反復(fù)咳嗽為主要表現(xiàn)，病程2～10個(gè)月，以夜間和/或清晨咳嗽為著95例(69.85%)，白天刺激性干咳41例(30.15%)，78例(57.35%)伴有活動(dòng)后咳嗽加重，所有病例均無(wú)喘息、胸悶及呼吸困難，肺部聽(tīng)診正常，X胸片示96例(70.59%)雙肺紋理增粗，余未見(jiàn)異常；外周血常規(guī)檢驗(yàn)，嗜酸性粒細(xì)胞比率增高42例(30.88%)。所有病例中63例病初或發(fā)病期間有過(guò)發(fā)熱，抗感染治療后熱退，咳嗽有好轉(zhuǎn)，但經(jīng)久不愈。

1.2 方法

(1)全部病例均填寫(xiě)CVA相關(guān)因素問(wèn)卷調(diào)查，包括患兒發(fā)病季節(jié)與誘因，臨床表現(xiàn)，居室裝修情況，被動(dòng)吸煙史，家族及個(gè)人過(guò)敏史等，隨機(jī)對(duì)50例患兒行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)個(gè)人過(guò)敏體質(zhì)者62例行皮膚過(guò)敏原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)。(2)全部患兒確診后給予抗哮喘治療，治療方法為口服順爾寧，≥4歲患兒給予沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50/100vg)每晚一次吸入，4歲以下患兒配以儲(chǔ)霧罐吸入丙酸氟替卡松吸入氣霧劑每晚一次，吸入后漱口；過(guò)敏體質(zhì)者聯(lián)合服用氯雷他定，感染者加服抗生素，治療4周和12周時(shí)，分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：臨床控制：2周內(nèi)咳嗽完全消失；有效：2～4周咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽；無(wú)效：12周后咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)或加重或多次反復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 CVA發(fā)病相關(guān)因素

本組患兒以3～6歲年齡組發(fā)病為多，男孩多于女孩。發(fā)病季節(jié)以季節(jié)交替時(shí)多見(jiàn)，主要為夏秋和冬春季節(jié)交替時(shí)多發(fā)，共107例(78.68%)，2～3月和9～11月為多發(fā)月份。發(fā)病誘因中反復(fù)呼吸道感染83例(61.03%)，為主要誘因，寒冷空氣刺激19例，劇烈活動(dòng)或情緒受強(qiáng)烈刺激15例，食物6例，家庭裝修4例，被動(dòng)吸煙4例，無(wú)明顯誘因5例。家族和/或個(gè)人過(guò)敏史者共81例(59.56%)，其中家族中1，2級(jí)親屬中有過(guò)敏史48例(59.26%)，親屬有哮喘史17例，過(guò)敏性鼻炎10例，其他6例；本人屬過(guò)敏體質(zhì)62例(45.59%)，其中過(guò)敏性鼻炎22例，嬰兒期有濕疹20例，蕁麻疹8例，有兩種或兩種以上過(guò)敏性疾病12例，過(guò)敏原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)一種或以上物質(zhì)陽(yáng)性40例(64.52%)。

2.2 診斷情況

有46例(30.52 %)確診前被診斷為反復(fù)上呼吸道感染、支氣管炎，口服或靜脈使用抗生素并口服止咳化痰藥物治療，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。13例被診斷為慢性咽炎，2例診斷為夜間胃-食管返流。以夜間和/或清晨咳嗽為著95例(69.85%)，白天刺激性干咳41例(30.15%)，共78例(57.35%)伴有活動(dòng)后咳嗽加重，所有病例均無(wú)喘息、胸悶及呼吸困難，肺部聽(tīng)診正常，X胸片示96例(70.59%)雙肺紋理增粗，余未見(jiàn)異常。外周血常規(guī)檢驗(yàn)，嗜酸性粒細(xì)胞比率增高42例(30.88%)。對(duì)62例個(gè)人過(guò)敏體質(zhì)行皮膚過(guò)敏原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)至少有一種或以上陽(yáng)性者33例(53.23%)。136例中任取50例行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，其中44例陽(yáng)性(88%)，支氣管舒張劑診斷性治療45例，有效43例(95.56%)。

2.3 治療結(jié)果

136例患兒給予抗哮喘治療，首選沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50/100μg)或丙酸氟替卡松吸入氣霧劑(125μg)吸入，聯(lián)合口服順爾寧治療，過(guò)敏者加服氯雷他定抗過(guò)敏，4周時(shí)，咳嗽癥狀消失65例，明顯改善20例，12周時(shí)，咳嗽癥狀消失90例，好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效13例，總有效率90.6%。

3 討 論

小兒咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要癥狀的一種潛在形式的支氣管哮喘[2]。其發(fā)病機(jī)制與典型哮喘相同，是以氣道非特異性炎癥及氣道高反應(yīng)性為特征[3]，氣道病理改變表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管充血、滲出，支氣管粘膜下肥大細(xì)胞活化，引起嗜酸性粒細(xì)胞聚集和支氣管粘膜上皮損傷，上皮細(xì)胞脫落，神經(jīng)末梢暴露，對(duì)各種刺激的敏感性增加[4],所以臨床上引起長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽，且夜間、晨起和活動(dòng)時(shí)咳嗽發(fā)生率明顯增高，因此采取支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)對(duì)診斷咳嗽變異性哮喘具有重要價(jià)值。本研究顯示本病病史、家族及個(gè)人過(guò)敏史對(duì)診斷CVA很重要，對(duì)反復(fù)呼吸道感染且反復(fù)咳嗽應(yīng)用抗生素治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到本病，吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，口服白三烯受體阻滯劑和抗過(guò)敏藥物治療有效，對(duì)臨床診斷兒童咳嗽變異性哮喘有意義。

本研究對(duì)確診的136例兒童進(jìn)行相關(guān)因素分析，男孩多于女孩，并以3～6歲年齡段發(fā)病率為高，這與患兒的免疫功能有關(guān)，此年齡段也易發(fā)生過(guò)敏性疾病。

發(fā)病季節(jié)以夏秋交替和冬春交替時(shí)多發(fā)，氣候驟變是患兒上呼吸道感染的主要誘因，反復(fù)上呼吸道感染作為咳嗽變異性哮喘的主要誘因，提示病毒可能作為過(guò)敏原誘發(fā)咳嗽變異性哮喘。有證據(jù)表明病毒感染是炎癥反應(yīng)的一種佐劑，且能通過(guò)增強(qiáng)氣道炎癥方式促進(jìn)氣道損傷的發(fā)展[5]，上呼吸道病毒感染可激發(fā)人類氣道高反應(yīng)性，病毒性感染可能促進(jìn)哮喘的早期表達(dá)或增加后來(lái)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性[6]。另外兒童咳嗽變異性哮喘與家族史和個(gè)人過(guò)敏史密切相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明本病的重要特征是氣道高反應(yīng)性。室內(nèi)裝修、被動(dòng)吸煙等周?chē)h(huán)境因素污染，對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害也不可忽視。劇烈活動(dòng)或情緒受強(qiáng)烈刺激是部分患兒的發(fā)作誘因，推斷是在氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)上，迷走神經(jīng)緊張性過(guò)高的結(jié)果。

兒童咳嗽變異性哮喘以長(zhǎng)期咳嗽，抗生素治療無(wú)效，抗哮喘治療有效以及有個(gè)人或/和家族過(guò)敏史，并有一定的誘發(fā)因素，氣道高反應(yīng)性為其診斷要點(diǎn)[7]。在支氣管哮喘的診斷中，病史、過(guò)敏史和誘發(fā)因素是關(guān)鍵，肺功能及激發(fā)試驗(yàn)對(duì)明確診斷最有價(jià)值，只是年齡較小的不適合應(yīng)用。皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)檢測(cè)過(guò)敏原陽(yáng)性率在有個(gè)人過(guò)敏史患兒中占64.52%，在136例研究患兒中只占29.41%，陽(yáng)性率不高，但陰性也不能否認(rèn)診斷。應(yīng)用支氣管舒張劑診斷性治療對(duì)于判斷該病在臨床上具有很大的實(shí)用價(jià)值，因?yàn)閲?guó)外報(bào)道約30%的CVA最終發(fā)展為典型哮喘[8]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約有50%CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘[9]，早期干預(yù)可避免或減少其發(fā)展為典型哮喘的機(jī)率。提高對(duì)本病診斷的認(rèn)識(shí)，可避免誤診，早期干預(yù)治療，可降低哮喘的患病率，對(duì)兒童健康成長(zhǎng)有重大意義。

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