謝 麗 才 層 肖 蕾 毛 睿 忙泥沙·阿布都拉 包永星

現(xiàn)將我院診治的1例宮頸鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移至肝臟合并肝膿腫的病例報告如下。

1 病例報告

患者女性，71歲，漢族，以“確診宮頸癌7月，高熱、寒顫2周”為主訴入院，該患者2010年10月在我院完善相關(guān)檢查后診斷為宮頸鱗狀細胞癌Ⅲb期。 左腎積水、左輸尿管擴張，腎功能不全，氮質(zhì)血癥期，無手術(shù)指征，于2010年11月30日至2011年1月8日行根治性適行放療。CTV包髂內(nèi)外、骶前、閉孔、宮旁淋巴結(jié)引流區(qū)，照射劑量為4 600 cGy/23f。GTV為子宮病灶區(qū)，照射劑量為5 400 cGy/23f。宮頸后裝放療3 600 cGy/6f。放療過程順利，放療后患者陰道出血消失。2011年2月16日腹部CT提示:左側(cè)腎上腺占位，考慮轉(zhuǎn)移可能性大，肝方葉低密度結(jié)節(jié)，建議隨訪除外轉(zhuǎn)移。于2011年2月22日及2011年3月24日行2個周期化療，具體用藥為：艾素120 mg第1天靜脈點滴，化療反應(yīng)不大。

近2周出現(xiàn)寒顫高熱癥狀，有咳嗽、咳痰不適，入院查體：全身皮膚及鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，右上腹輕壓痛，雙下肢呈重度凹陷性水腫。5月18日完善相關(guān)檢查提示：血常規(guī)：白細胞：21.67×109/L，中性粒細胞百分比：92.54%，血紅蛋白：62.0 g/l，生化：白蛋白：19.10 g/L。入院后第2天最高體溫達41℃，胸片未見明顯異常。由于該患者對碘造影劑過敏，故行腹盆腔CT平掃。CT顯示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；肝左右葉實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影，邊界不清晰，1個較大的位于肝左外葉，直徑約6.5 cm，病灶中心可見更低密度區(qū)，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。腹部B超：肝內(nèi)多發(fā)不均質(zhì)回聲灶(考慮肝膿腫非液化期；其他待排。)入院第5天復(fù)查B超提示:肝內(nèi)多發(fā)不均質(zhì)回聲灶(結(jié)合病史考慮：肝轉(zhuǎn)移癌可能性大)。鑒于患者肝臟病變性質(zhì)不明，于入院第6天在CT引導(dǎo)下行診斷性穿刺，抽出大約14 ml膿汁，膿培養(yǎng)：銅綠假單胞菌陽性，僅對哌拉西林/他唑巴坦敏感。細胞學(xué)涂片病理回報：考慮轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌。入院初給予亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)1 g每8 h靜脈點滴，3天后每12 h用哌拉西林/三唑巴坦(特治星)4.5 g +甲硝唑0.915 g靜脈點滴聯(lián)合抗感染?？寡字委?天后未再出現(xiàn)寒顫、高熱癥狀，患者全身浮腫進行性加重，由于經(jīng)濟原因，家屬要求出院。

2 討論

宮頸癌的轉(zhuǎn)移特點：①直接蔓延為最常見的擴散方式，早期以膀胱、盆腔和直腸的局部浸潤最為多見。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，以髂內(nèi)、髂外、腹股溝及晚期的鎖骨上淋巴結(jié)較為常見。③血性播散較少見，一旦血性擴散即形成遠處轉(zhuǎn)移灶，常見的部位以肺、肝腎、骨腦、脊柱居多，此種情況多發(fā)生于晚期病例，多見于小細胞型鱗癌。本例患者病理類型為鱗狀細胞癌，同時出現(xiàn)腎上腺及肝臟的轉(zhuǎn)移，短期內(nèi)在肝臟形成多發(fā)巨大占位灶，且經(jīng)病理檢查證實，國內(nèi)報道少見。

細菌性肝膿腫是由于各種途徑進入肝臟，肝實質(zhì)發(fā)生炎癥壞死，形成膿腫，是1種繼發(fā)性感染性疾病，各種肝內(nèi)、外膽道疾患如膽結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎及膽系惡性腫瘤造成膽總管狹窄等發(fā)生逆行性感染而引起的肝膿腫[1]比例明顯上升。本例患者考慮為放化療后所致的機體免疫力低下，同時存在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶中央壞死繼發(fā)細菌感染所致，肝膿腫常見的細菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌[2]。近年來，細菌性肝膿腫的病原學(xué)發(fā)生了很大的變化，肺炎克雷伯菌取代了既往大腸埃希菌的地位，其構(gòu)成比甚至高達60%[3，4]。本例患者培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，國內(nèi)僅有少數(shù)文獻報道[5]。

肝膿腫CT增強掃描較為特征性表現(xiàn)為環(huán)靶征，中心為低密度灶，環(huán)繞膿腔的強化環(huán)可以是單環(huán)，雙環(huán)甚至是三環(huán)。肝轉(zhuǎn)移癌中央的壞死范圍相對較小，周圍無水腫，常表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的強化。該患者對碘造影劑過敏，無法及時行增強CT明確。

因該患者為惡性腫瘤放化療出現(xiàn)高熱、寒顫癥狀，首先考慮免疫力低下所致的呼吸道感染、泌尿系感染或者是盆腔感染，未考慮到肝轉(zhuǎn)移合并肝膿腫。行腹盆腔CT平掃及腹部B超檢查結(jié)果回報不一，后經(jīng)肝臟穿刺、病理檢查及細菌培養(yǎng)明確診斷。

[1]劉真真,熊亞莉,盧家桀,等.267例細菌性肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)及病原學(xué)分析〔J〕.臨床內(nèi)科雜志,2006,23(7):464.

[2]劉 玥,鄒文遠,胡成雷.不典型細菌性肝膿腫的CT診斷〔J〕.西部醫(yī)學(xué),2010,22(5):935.

[3]Nath BK,Kim YS,Moon HS，et al.Recent changes of organism and treatment in pyogenic liver abscess Taehan〔J〕.Kan Hakhoe Chi,2003,9(4):275.

[4]Yang CC,Yen CH,Ho MW，et al.Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella penumoniae 〔J〕.Microbiol Immunol Infect,2004,3(37):176.

[5]舒亦平,田洪明,解小珍,等.1例銅綠假單胞菌和弗勞地枸櫞酸桿菌引起的肝膿腫〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1994,16(3):163.