蔣怡燕，喬 彬，吳莉莉，段文元，鞠吉峰，林曉娜，徐 軍

先天性瓣膜疾病的手術(shù)病死率與患者的年齡、臨床表現(xiàn)、瓣膜解剖異常和伴發(fā)的先天性心臟畸形有關(guān)。一般應(yīng)在左心功能不全以前行整形和瓣膜替換術(shù)。在患有二尖瓣返流的小兒患者中，通常把瓣膜修補(bǔ)作為首選手術(shù)方法，而且瓣膜成形術(shù)也經(jīng)臨床研究證實(shí)能有效地減輕二尖瓣的返流[1]。但是由于瓣膜發(fā)育極差及感染等原因而無(wú)法成形的患者，瓣膜置換也就成了唯一的選擇。筆者所在研究所于1998-07～2009-12共為9例二尖瓣發(fā)育不良成形失敗的患者實(shí)行瓣膜置換手術(shù)。現(xiàn)就麻醉處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女4例；年齡3～11個(gè)月，體重4.5～8.5 kg。病種：矯正性大血管轉(zhuǎn)位合并Ebstein畸形、完全性房室間隔缺損、房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣發(fā)育不良、二尖瓣黏液樣退行性變各1例，室缺二尖瓣脫垂并二尖瓣瓣葉發(fā)育不良5例。術(shù)前均有明顯的活動(dòng)后氣促，心功能Ⅲ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)5例（NYHA分級(jí)）。X線胸片示：有不同程度的肺瘀血，左房、左室明顯增大，心胸比例0.63～0.78。心臟超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣均重度返流，左心室舒張未期內(nèi)徑28～35 mm，左心房?jī)?nèi)徑21～25 mm。手術(shù)在淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。心臟停跳后先行其它心內(nèi)畸形的修復(fù)，之后探查瓣膜關(guān)閉不全程度和病理改變，經(jīng)修復(fù)失敗后行人工機(jī)械瓣置換。9例患者手術(shù)均獲成功，其中2例分別于手術(shù)后2、4 d發(fā)生室性早搏，經(jīng)治療后恢復(fù)竇性心律。隨訪2～8年，無(wú)遠(yuǎn)期病死，心功能Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例。其中1例二尖瓣黏液性變患者，11個(gè)月時(shí)置換19號(hào)雙葉機(jī)械瓣，7歲時(shí)出現(xiàn)置換瓣相對(duì)狹窄，且三尖瓣亦發(fā)生黏液性變，遂用25、27號(hào)雙葉機(jī)械瓣分別置換二、三尖瓣，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2 麻醉 患者麻醉前30 min口服咪達(dá)唑侖糖漿0.5 mg/mg，安靜入睡后進(jìn)手術(shù)室行ECG、SpO2及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1 mg，芬太尼 5～15 μg/kg，維庫(kù)溴銨 0.1～0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈注射東莨菪堿0.1～0.15 mg或喘定5 mg/mg（二羥茶堿），行鼻腔內(nèi)氣管插管，連接Primus麻醉機(jī)，PCV壓力模式控制呼吸，潮氣量 10 ml/kg，呼吸比 1∶1.7，呼吸頻率 30～32 次/min。 氧流量 2.0～3.0 L/min，F(xiàn)iO 60%～70%（空氧混合氣體），右頸內(nèi)靜脈穿刺放置二腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓。分別在切皮、體外循環(huán)前后靜脈注射維庫(kù)溴銨，間斷吸入0.5%～0.8%異氟醚，靜脈注射芬太尼（總量 10～30 μg）。 置管建立體外循環(huán)（CPB）前靜脈注射肝素2.5 mg/kg，激活全血凝固時(shí)間（ACT）480 s以上。CPB前循環(huán)不穩(wěn)且難以維持給予正性肌力藥多巴胺3～5 μg/kg·min，腎上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min 支持，主動(dòng)脈開放后繼續(xù)泵入正性肌力藥，心率慢給予異丙腎上腺素 0.02～0.05 μg/kg·min， 同時(shí)給予米力農(nóng) 0.5 μg/kg·min、硝酸甘油 0.2～0.5 μg/kg·min 或硝普鈉 0.5～0.8 μg/kg·min強(qiáng)心擴(kuò)血管降壓。術(shù)中進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）、呼吸末 CO2分壓、鼻肛溫、血?dú)狻⑸?、膠體滲透壓、左房壓、肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

全組患者麻醉順利，無(wú)麻醉死亡，康復(fù)順利。其中 CPB時(shí)間 79～133 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 58～118 min，平均術(shù)后4～6 h麻醉清醒，帶管時(shí)間48～54 h順利脫離呼吸機(jī)。圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，麻醉深度控制滿意，氣道分泌物減少，未出現(xiàn)肺高壓危象，使用的正性肌力藥、血管活性藥、肺保護(hù)措施均有效，術(shù)后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，心功能達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，住ICU時(shí)間 3～5 d，15～23 d 出院。

3 討 論

簡(jiǎn)單的手術(shù)如二尖瓣瓣上環(huán)切除或單純的二尖瓣返流的整形，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；復(fù)雜的重建手術(shù)如二尖瓣狹窄的手術(shù)病死率高達(dá)30%[2]。由于嬰兒患者年齡小體重輕心肺功能差，肺動(dòng)脈高壓致雙肺充血，對(duì)麻醉藥物極其敏感，稍有不慎在麻醉誘導(dǎo)、插管置管或手術(shù)刺激引起循環(huán)的不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)難以控制。另外，長(zhǎng)時(shí)期體外循環(huán)帶來(lái)的肺再灌注損傷所致的肺滲出肺水腫、低氧血癥、酸血癥等問(wèn)題突出，圍術(shù)期處理尤其重要。

3.1 圍手術(shù)期的麻醉處理 術(shù)前患者糾正心肺功能，常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)心利尿抗炎等治療，有的患者心肺功能難糾正，出汗較多，術(shù)前基本處于脫水容量不足，在注意保證患者安全的前提下盡可能縮短禁食禁水時(shí)間以滿足患者的舒適感和減輕麻醉前應(yīng)激反應(yīng)，專家指出術(shù)前2～3 h喂糖水5 ml/kg對(duì)胃液pH無(wú)影響，不僅解除口渴和饑餓感、穩(wěn)定情緒，而且有助于防止低血糖和脫水以及低血容量和血液濃縮的危險(xiǎn)，建立通路后用泵輸注5%GS按5～7 ml/kg維持容量可避免在麻醉誘導(dǎo)因低容量、麻醉藥引起心率血壓改變，避免因電解質(zhì)發(fā)生改變引起心臟驟停的危險(xiǎn)。血壓低于 60～70/40～50mmHg（1mmHg=0.133 kPa） 泵注多巴胺 3～5 μg/kg·min 或腎上腺素0.03～0.05 μg/kg·min 維持循環(huán)。 麻醉誘導(dǎo)、開胸插管至建立體外循環(huán)過(guò)程中對(duì)心臟瓣膜功能極差的患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定意義非同一般，由于手術(shù)牽拉刺激麻醉深度撐控十分重要。要做到麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意和各種神經(jīng)反射遲鈍，可將麻醉藥物稀釋后分次注射逐漸加量不可過(guò)快，嬰兒的心肌儲(chǔ)備力低，心肌代償能力不能依賴于每搏量的增加，而是依賴于加快心率來(lái)維持有效心輸出量，嬰兒迷走神經(jīng)張力強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，而迷走神經(jīng)活性相對(duì)亢進(jìn)，臨床上表現(xiàn)為心率心動(dòng)過(guò)緩。因此，盡量維持嬰兒心率在140～160次/min，心率慢給異丙腎上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min。由于瓣膜功能差加上并發(fā)室缺房缺動(dòng)脈導(dǎo)管引起大量的左向右分流，肺動(dòng)脈高壓氣道分泌物增多，氣管插管后及時(shí)吸凈痰，吸痰不得超過(guò)10 s/次，吸痰后純氧加壓漲肺2～3次，預(yù)防肺不張。呼吸膜式應(yīng)采用PVC壓力控制呼吸，加PEEP 2～4 cmH2O。壓力模式可降低吸氣峰壓，根據(jù)肺順應(yīng)性和氣道阻力自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣相流速，保證有效通氣。間斷使用東莨菪堿0.1～0.15 mg或喘定5 mg/kg可有效抑制氣道分泌物產(chǎn)生，因?yàn)椴鑹A是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗嘌呤等呼吸道的收縮作用，有助于呼吸功能的改善。目前商售可吸入一氧化氮可作為肺血管直接擴(kuò)張藥物處理可逆性的肺高壓[3]。

3.2 圍體外循環(huán)期的麻醉處理 轉(zhuǎn)流期間維持適宜的麻醉深度，避免呼吸運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)，適宜的肌松控制，血壓的監(jiān)測(cè)，保持平穩(wěn)等方面甚為重要。瓣膜置換后撤離體外循環(huán)，常需要使用變肌力藥物如多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、利尿劑的變時(shí)用藥。為了控制肺高壓、增強(qiáng)心肌的收縮力還需要使用硝普鈉或硝酸甘油、米力農(nóng)。米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，在增加心肌收縮力的同時(shí)可擴(kuò)張外周血管和肺血管，減低心臟的前后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓力。因此，必須能夠迅速合理用藥維持適宜的血壓水平及心率頻率，由于這個(gè)原因，在撤離體外循環(huán)前，心內(nèi)手術(shù)結(jié)束時(shí)開始輸注變肌力藥，保證血液和組織中合適藥物水平。撤離體外循環(huán)后保持酸堿平衡，避免酸血癥，應(yīng)及時(shí)測(cè)血?dú)?，SE調(diào)整至±3以內(nèi)，鉀鈉鈣離子維持正常范圍，尤其血鉀在術(shù)中應(yīng)控制在3～3.5 mmol/L以內(nèi)，過(guò)高過(guò)低都將引起心率的改變。血球壓積維持在30%～35%，膠體滲透壓維持在 16～17 mmHg，CVP5～7cmH2O，左房壓 6～8 mmHg（在房間溝內(nèi)置一根監(jiān)測(cè)延長(zhǎng)管引至皮外連接傳導(dǎo)感器），尿量 2～3 ml/kg·h，少尿時(shí)給予利尿合劑（配方：5%GS20 ml+速尿20 mg+利多卡因5 mg＋維生素C 0.25 mg＋川芎嗪5 mg）。由于體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，補(bǔ)體激活，白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，使血管內(nèi)皮通透性增加，體外循環(huán)中血液膠體滲透壓降低，液體向血管外轉(zhuǎn)移，為了提高膠體滲透壓，避免組織的水腫在體外循環(huán)期間應(yīng)加超濾或行改良超濾，停機(jī)后輸注新鮮全血或血漿。

3.3 瓣膜匹配的重要性 兒童瓣膜病變手術(shù)換瓣還是成形尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為兒童瓣膜成形可能是最好的選擇，但病死率較高，成形不成功是其根本原因[4]。兒童瓣膜病變換瓣手術(shù)是不可能成形的選擇，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)立即改善，心功能在較短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)。筆者這組手術(shù)先行成形術(shù)中反復(fù)注水觀察其瓣膜功能，其中有1例主動(dòng)脈開放心臟復(fù)跳停機(jī)前心功能受影響最后行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)獲得成功。選擇怎樣的瓣膜置換，瓣膜過(guò)小，術(shù)后短期內(nèi)因相對(duì)狹窄的出現(xiàn)而面臨再次瓣膜置換問(wèn)題，如果過(guò)大則因其左室流出道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，要選擇適合小兒的瓣膜，小兒心臟以最小口徑置入最大開口面的瓣膜，盡量選擇能達(dá)到成人需要的型號(hào)[5]。對(duì)瓣口偏小的兒童，以選用雙葉瓣為宜[6]。能用雙葉不用單葉瓣，雙葉機(jī)械瓣因其良好的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和術(shù)后低抗凝要求[7]。

總之，嬰兒瓣膜置換有一定難度，麻醉處理要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，目前報(bào)道嬰兒方面的資料不多，注意個(gè)體麻醉十分重要，術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平穩(wěn)，合理用藥以及有效監(jiān)測(cè)對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用。

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