盧 進,杜習光,童賢平,龍劍池,孫文鵬,朱 峰

(南京醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科,江蘇儀征,211400)

四肢粉碎性骨折常常有由高能量創(chuàng)傷所致,多伴有嚴重的軟組織損傷,甚至為開放性骨折,易發(fā)生皮膚壞死、骨不連、甚至骨髓炎。2007年8月～2010年10月,作者采用有限切開復位鎖定鋼板內固定的方法治療復雜的四肢粉碎性骨折45例,取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例中,男 28例,女 27例;年齡 26歲～72歲,平均42.5歲。致傷原因:車禍傷 25例,墜落傷10例,壓砸傷 10例,合并腦外傷3例,血氣胸2例,腹腔臟器損傷1例,脊柱骨折2例。其中開放性骨折12例,閉合性33例。

1.2 手術方法

對開放性骨折,行早期清創(chuàng),后跟骨結節(jié)牽引,部分患者輔以短石膏托固定。待創(chuàng)面情況穩(wěn)定、無明顯感染后,行切開復位鎖定鋼板內固定。對于閉合性骨折的患者,12例骨折部位明顯腫脹者予以石膏托固定,消腫對癥治療,待腫脹消退后行內固定手術;4例于8 h內行急診切開復位鎖定鋼板內固定術。在12例開放性骨折的患者中,8例帶有皮膚軟組織缺損,其中6例皮下的軟組織拉攏縫合后行游離植皮或全后皮片移植術,其中2例以筋膜皮瓣轉移修復創(chuàng)面。全部病例術后均未輔助外固定或制動,術后依病情應用抗生素5～7 d。早期行關節(jié)屈伸功能鍛煉以防止關節(jié)僵硬,扶拐患肢不負重活動。根據(jù)X線復查骨痂生長情況,一般于術后6～8周開始患肢部分負重鍛煉。

1.3 術后處理

患肢行彈力繃帶包扎后,抬高肢體。于手術后第2天行關節(jié)功能主動鍛煉及肌肉活動,軟組織腫脹消退傷口愈合后,可扶雙拐患肢不負重行走。6～8周后視X線片骨折生長情況考慮逐漸負重直至棄拐行走。

2 結 果

45例隨訪5～26個月,平均11個月。手術時間80～110 min,出血100～150 mL;所有病例的傷口均甲級愈合,骨折無延遲愈合或不愈合,無內固定斷裂。X線片顯示:骨折愈合時間為12～38周,平均15周,一般7周后骨折線開始模糊,周圍有骨痂形成。13例肱骨外科頸骨折的患者按Neer評分83～95分,平均92分,優(yōu)9例,良4例;2例肱骨中下1/3骨折患者肘關節(jié)Mayo評分[1]98分;6例骨折鄰近髖關節(jié)患者Harris評分83～96分,平均 93.2分,優(yōu) 5例,良 1例;9例鄰近膝關節(jié)患者HSS評分79～93分,平均 86.8分,優(yōu) 7 例,良 2 例 ,膝關節(jié)屈 92°～ 118°(平均103°),伸0°;15例脛骨中下段粉碎性骨折術后患者踝關節(jié)AOFAS評分[2]96分,踝關節(jié)功能為優(yōu)。

3 討 論

3.1 鎖定鋼板的優(yōu)勢

鎖定加壓鋼板系統(tǒng)包括鋼板及螺釘系統(tǒng)。其螺孔分為加壓孔和鎖定孔,螺釘分為普通標準螺釘和鎖定螺釘。鎖定鋼板是基于經皮微創(chuàng)鋼板內固定技術而設計的一種新型微創(chuàng)鋼板,具有鎖定和加壓雙重功能。應用鎖定加壓鋼板治療此類骨折,由于該內固定系統(tǒng)自身具有的特點加上采用閉合復位、經皮插入鋼板,對骨折周圍軟組織血運影響小。特殊的鎖定加壓設計可以有效防止內固定物的松動,固定更加牢靠,手術對軟組織損傷小,有利于四肢關節(jié)早期進行功能鍛煉,獲得良好的關節(jié)功能,鋼板本身不需要與骨接觸,不破壞骨膜血運,減少了骨折不愈合的發(fā)生率[3]。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄,放置后對軟組織的張力小,很少造成皮膚的壞死和傷口感染。

3.2 微創(chuàng)技術的應用

微創(chuàng)技術的出現(xiàn)對此類骨折提供了良好的治療途徑。此技術的基礎是盡可能最大程度保護斷端的血運,既不剝離骨折端的骨膜和軟組織,也不強求骨折塊的解剖復位,提倡閉合復位和功能復位,即生物的、合理的接骨術的觀點(即BO理論)[4]?；谶@一理論,作者對四肢粉碎性骨折采用多個小切口,間接骨折復位。為了避免鋼板的應力集中,提出了“長鋼板、少螺釘”的固定方法,彈性固定而不是堅強內固定。鎖定加壓鋼板是在以往內固定器械的基礎上發(fā)展起來的適合此類治療方法的內固定鋼板螺釘系統(tǒng)之一[5-7]。

3.3 手術過程中的體會

①術中骨折塊血運的保護。在不影響手術視野的前提下,應盡量減少不必要的軟組織剝離,粉碎骨折塊上附著的骨膜與肌蒂應盡量保留,以利于血管再生與血循環(huán)重建及骨折的順利愈合,決不能為了取得較好的骨折復位而將骨折塊游離,以免影響骨折愈合。②鎖定前必須輔助C型臂機X線機透視確保鋼板位置正確。③在四肢鄰近膝關節(jié)骨折內固定時應注意探查膝關節(jié)內結構,確定是否合并韌帶及半月板損傷,如有必要及時處理,并應清除關節(jié)內的小的粉碎骨塊,以免影響治療效果。④置入鎖定螺釘時,應確保方向準確無誤,力度適中,防止日后取出困難。⑤對于老年骨質疏松患者,骨皮質比正常薄,作者采用雙皮質螺釘固定,增大螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ?以提高內固定穩(wěn)定性。⑥對于粉碎及多段等不穩(wěn)定性骨折,行石膏固定4～6周,待骨折端穩(wěn)定后再去除外固定,行患肢功能鍛煉。

[1] Morrey B F,An K N,Chao EYS.FunctionaL evaLucation of the eLbow.In:Morrey BF,ed.The eLbow ang its disorders[M].3rd ed.PhiLadephia:Saunde-rs,1985:73.

[2] Kitaoka H B,ALexander I J,AdeLaaar R S,et al.CLincaL rating systems for the ankLe-hindfoot,midfoot,haLLux,and Lesser toes[J].Foot AnkLe Int,1994,15:349.

[3] 黃長明,王建雄,沈瑞群,等.AO微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(12):814.

[4] 蔡曉冰,佟大可,紀方,等.M IPPO技術治療高齡股骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(4):321.

[5] Frigg R.Locking compression pLate(LCP).An osteosynthesis pLate based on the dynamic compression pLate and point contact fixator(PC-Fix).Injury,2001,32(2):63.

[6] Gautier E,Sommer C.GuideLines for the cLinicaL appLication of the LCP[J].Injury,2003,34(2):63.

[7] Wagner M.GeneraL principLes for the cLinicaL use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):63.