田小豐,方良偉,王亞勤,胡海波,朱大偉,胡國(guó)棟

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院心胸外科,江蘇淮安,223002)

冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)是治療冠心病不可缺少的有效手段之一,目前在臨床已得到了廣泛的開(kāi)展。隨著臨床上高齡冠心病患者日益增多,升主動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化(AAA)的病員也日漸增多。在粥樣硬化、鈣化的升主動(dòng)脈部位操作時(shí),極易造成斑塊栓子脫落,進(jìn)入腦血流,導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷或者腦卒中。這就要求在手術(shù)中采用升主動(dòng)脈不接觸(No-touch)技術(shù),減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。作者2000年10月～2010年10月共行非體外循環(huán)下的冠脈搭橋手術(shù)(OPCABG)77例,對(duì)其中5例升主動(dòng)脈粥樣硬化的患者,采用了升主動(dòng)脈不接觸技術(shù),取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組共5例,男3例,女 2例。年齡 68～76歲,平均(70.2±5.6)歲;病程1～5年,穩(wěn)定性心絞痛2例,不穩(wěn)定性心絞痛3例。心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例。1例有心肌梗死病史,5例均合并糖尿病、高血壓病,4例合并高脂血癥。造影顯示左主干伴有多支病變2例,彌漫性多支病變 3例。狹窄程度為 75%～100%,左室射血分?jǐn)?shù)36%～62%。術(shù)前均行頸部大血管多普勒及胸部X線片檢查,5例均顯示頸動(dòng)脈中-重度狹窄。胸部X線片均可見(jiàn)升主動(dòng)脈鈣化影。

全組5例均在靜脈和吸入復(fù)合麻醉后采用非體外循環(huán)手術(shù)。常規(guī)正中開(kāi)胸,打開(kāi)心包后探查升主動(dòng)脈,5例升主動(dòng)脈均外觀蒼白、僵硬,可摸及明顯升主動(dòng)脈片狀或彌漫性鈣化斑塊,同時(shí)探查冠狀動(dòng)脈以確定靶血管位置。取大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)備用,乳內(nèi)動(dòng)脈斷開(kāi)前行全身肝素化(1.5 mg/kg)。采用吸盤式心臟組織固定器限制靶血管附近心肌運(yùn)動(dòng),切開(kāi)冠狀動(dòng)脈后置入冠狀動(dòng)脈分流栓以防止靶血管出血并起到冠脈內(nèi)引流作用,結(jié)合噴霧管暴露靶血管使術(shù)野清晰進(jìn)行吻合。3例采用左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)橋+“Y”型橋,2例采用雙乳內(nèi)動(dòng)脈橋+“Y”型橋吻合。先行大隱靜脈和IMA端側(cè)吻合形成“Y”形橋,并測(cè)試IMA遠(yuǎn)端和靜脈橋的流量,確保流量滿意后,將LIMA與左前降支吻合,右乳內(nèi)動(dòng)脈(RIMA)與右冠狀動(dòng)脈/后降支吻合,再依次對(duì)對(duì)角支、鈍緣支搭橋。未在升主動(dòng)脈上進(jìn)行任何操作。

2 結(jié) 果

全組采用LIMA橋5支,RIMA橋2支,大隱靜脈橋6支,其中LIMA-大隱靜脈間“Y”型橋4支,RIMA-大隱靜脈間“Y”型橋2支。5例均順利完成手術(shù)。在術(shù)后當(dāng)晚或次日晨順利拔除氣管內(nèi)插管。全組無(wú)手術(shù)死亡。無(wú)圍術(shù)期腦卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥,手術(shù)后所有患者心絞痛均消失,心功能改善Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

3 討 論

近年來(lái)在冠脈搭橋手術(shù)較為廣泛開(kāi)展的同時(shí),合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的高齡冠心病患者也日益增多。有研究表明70歲以上高齡的糖尿病患者AAA的發(fā)生率可高達(dá)32%,而AAA是CABG手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。在升主動(dòng)脈插管或阻斷后患者致命性腦卒中的發(fā)生率可達(dá)25%[2]。升主動(dòng)脈粥樣斑塊一旦脫落,可引起腦血管栓塞和冠狀微循環(huán)的栓塞。同時(shí)在鈣化的升主動(dòng)脈上操作還容易造成升主動(dòng)脈撕裂,導(dǎo)致難以控制的大出血或在遠(yuǎn)期發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈明顯鈣化是防止術(shù)中因在鈣化的升主動(dòng)脈上操作而導(dǎo)致手術(shù)后腦卒中的重要前提。因動(dòng)脈粥樣硬化可以累及多數(shù)大血管,頸動(dòng)脈多普勒檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊者,應(yīng)高度懷疑升主動(dòng)脈病變。本組5例患者術(shù)前頸動(dòng)脈多普勒檢查均發(fā)現(xiàn)有中度以上頸動(dòng)脈狹窄,胸部X線片也發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈鈣化影,結(jié)合手術(shù)中升主動(dòng)脈表面觸診這一有效方法多可診斷AAA。打開(kāi)心包后應(yīng)常規(guī)探查升主動(dòng)脈,如發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈管壁蒼白、僵硬,手指觸診可捫及片狀或彌漫性硬化斑塊即可明確診斷。

國(guó)內(nèi)外研究資料顯示,對(duì)升主動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化的患者行OPCABG時(shí),在術(shù)中應(yīng)用雙乳內(nèi)動(dòng)脈橋、乳內(nèi)動(dòng)脈橋+“Y”型橋等升主動(dòng)脈Notouch技術(shù),避免在升主動(dòng)脈上進(jìn)行任何操作,就有可能在不觸及升主動(dòng)脈的情況下實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支病變的完全再血管化,從而避免手術(shù)中對(duì)主動(dòng)脈壁鉗夾造成的動(dòng)脈硬化斑塊脫落,明顯降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。本組5例盡管均有明顯升主動(dòng)脈鈣化,但未在升主動(dòng)脈上進(jìn)行任何操作,術(shù)后無(wú)1例腦卒中發(fā)生。表明OPCABG結(jié)合No-touch技術(shù)有著良好的手術(shù)效果。

升主動(dòng)脈No-touch技術(shù)最早由Mills和Everson[6]報(bào)道。本組患者主要采用以下2種方法完成手術(shù):①以LIMA作為唯一的供血來(lái)源,將大隱靜脈的近端與LIMA端側(cè)吻合,形成“Y”型橋。本組患者中有3例采用此方法,Tagusari[7]等報(bào)道了225例以LIMA作為左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的唯一供血來(lái)源行OPCABG手術(shù)的資料,術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)LIMA灌注不良,說(shuō)明以LIMA作為唯一的供血來(lái)源是可行的,前提是LIMA直徑和流量必須滿意。②采用雙乳內(nèi)動(dòng)脈橋+“Y”型橋移植,其吻合簡(jiǎn)單、方便,遠(yuǎn)期通暢率高,本組患者中有2例采用此方法。但雙側(cè)IMA的游離可能影響術(shù)后胸骨的愈合,故對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)狀況差的高齡患者應(yīng)盡量避免采用。本組5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)胸骨愈合不良及 LIMA灌注不良等并發(fā)癥。

作者認(rèn)為對(duì)年齡>70歲或有高血壓、高血脂、糖尿病的患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頸部動(dòng)脈的多普勒檢查,陽(yáng)性者結(jié)合胸片和術(shù)中觸診檢查,一旦在術(shù)中明確升主動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重,應(yīng)注意避免手術(shù)中對(duì)升主動(dòng)脈壁的插管、阻斷、鉗夾等操作。根據(jù)患者的具體情況采用OPCABG結(jié)合升主動(dòng)脈不接觸(No-touch)技術(shù),可使病變冠脈完全再血管化,降低術(shù)后腦卒中的發(fā)生率、減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷,有助于患者的恢復(fù),保證手術(shù)的安全。

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