于 銳，劉大軍，李德天

顯微鏡下多血管炎(Microscopic polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，屬于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎的一種。病理主要表現(xiàn)為局灶性壞死性的全層血管炎，新月體腎小球腎炎是其腎臟特征性改變。平均發(fā)病年齡為50歲，男女比例為1.8∶1?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)我院2010年收治的1例MPA進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者，女，49歲。入院前2個(gè)月，無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，體溫最高38.0℃?？人?，無(wú)痰，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)呼吸困難。于外院診斷為肺炎，懷疑肺結(jié)核，予抗感染及試驗(yàn)性抗結(jié)核治療無(wú)效，出現(xiàn)高熱，體溫最高39.5℃，無(wú)畏冷寒戰(zhàn)，懷疑藥物熱，停用所有藥物后仍有發(fā)熱，體溫38.5℃左右。入院前2周，乏力明顯加重，出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，活動(dòng)后氣短，行走時(shí)雙下肢肌肉疼痛。門(mén)診以“發(fā)熱原因待查，腎功能不全”收入院。入院時(shí)查體:一般狀態(tài)差，重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕口羅音。心、腹查體未見(jiàn)異常。雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫。輔助檢查:血肌酐1 017 μmol/L，尿素50.67 mmol/L;血白細(xì)胞16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，血紅蛋白52 g/L，血白蛋白29.5 g/L，纖維蛋白原含量5.627 g/L。泌尿系彩超:雙腎位置、大小正常，腎實(shí)質(zhì)回聲普遍增強(qiáng)，皮髓界限尚清。尿常規(guī):尿蛋白+，尿紅細(xì)胞10.8/HP，尿紅細(xì)胞畸形率70%。甲狀旁腺激素:157.2 pg/mL。dsDNA 陰性，抗-Sm 抗體陰性，ANA+，C3、C4正常，pANCA+，MPOANCA+，PR3-ANCA 陰性?？鼓I小球基底膜抗體(AGBM)陰性。CRP 119 mg/L，類風(fēng)濕因子35.5 IU/mL。肺CT:雙肺磨玻璃影密度滲出，雙側(cè)胸腔積液，余雙肺支氣管擴(kuò)張。腎動(dòng)態(tài)顯像:整個(gè)功能項(xiàng)雙腎顯影模糊，未見(jiàn)明確放射性攝取高峰，第21分鐘時(shí)，雙腎皮質(zhì)仍模糊顯影，雙腎腎圖曲線呈低水平遞降型。L-GFR 14.13 mL/min， R-GFR 14.13 mL/min， T-GFR 28.26 mL/min。雙腎功能嚴(yán)重受損。結(jié)合患者病史及輔助檢查，診斷為“顯微鏡下多血管炎，急進(jìn)性腎小球腎炎，急性腎功不全”，建議予血漿置換及糖皮質(zhì)激素強(qiáng)化治療，患者拒絕。入院5 d后，出現(xiàn)咯血、呼吸困難，不能平臥，無(wú)少尿(24 h尿量1 200 mL左右)，腦鈉肽3 000 pg/mL，考慮出現(xiàn)心功能不全。行血液濾過(guò)治療及血漿置換治療，甲強(qiáng)龍500 mg，每日1次，連續(xù)3 d靜點(diǎn)，間隔4 d后重復(fù)1次，共14 d，此后輔以甲潑尼龍片40 mg，日1次口服，因患者拒絕應(yīng)用環(huán)磷酰胺，而驍悉價(jià)格昂貴，予來(lái)氟米特30 mg，日1次口服。3 d后來(lái)氟米特改為20 mg，日1次口服。2周后，患者咯血癥狀消失，心功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)血液濾過(guò)治療，患者血肌酐有所下降，行腎活檢檢查，病理回報(bào):Ⅲ型新月體性腎小球腎炎(寡免疫復(fù)合物型)。病理進(jìn)一步支持“顯微鏡下多血管炎，急進(jìn)性腎小球腎炎”診斷。繼續(xù)口服甲潑尼龍、來(lái)氟米特，輔以血液透析治療，血肌酐降至320 μmol/L以下，停止血液透析。入院1個(gè)月后，監(jiān)測(cè)腎功能，血肌酐未再上升，ANCA轉(zhuǎn)為陰性，患者出院。繼續(xù)甲潑尼龍片40 mg，日1次口服，來(lái)氟米特20 mg，日1次口服，滿1個(gè)月(自服用之日起)后，甲潑尼龍片每周減1片至減停，繼續(xù)口服來(lái)氟米特。出院后1個(gè)月(口服來(lái)氟米特2個(gè)月)，復(fù)查血肌酐210 μmoL/L，ANCA陰性。出院后3個(gè)月，糖皮質(zhì)激素已減停，復(fù)查血肌酐120 μmoL/L，ANCA陰性。出院后半年，復(fù)查血肌酐123 μmoL/L，ANCA陰性。來(lái)氟米特口服1年停藥。每3個(gè)月隨訪1次，隨診至今，血肌酐維持在100 μmoL/L左右，患者一般狀態(tài)良好，可正常工作，未再出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、心功能不全、水腫等癥狀。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷 1994年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)Chapel Hill會(huì)議上，MPA首次作為一種獨(dú)立疾病，表現(xiàn)為無(wú)或少量免疫復(fù)合物沉積的壞死性小血管炎，常累及全身多個(gè)器官。MPA最常累及腎臟，近100%病例有腎臟損害［1］，壞死性新月體性腎小球腎炎是其特征性改變之一［2］。該患者表現(xiàn)為尿蛋白陽(yáng)性，急進(jìn)性腎小球腎炎，病理診斷新月體性腎小球腎炎(寡免疫復(fù)合物型)，符合MPA腎臟受累表現(xiàn)。肺亦是MPA最易累及的臟器之一，報(bào)道受累比例達(dá)50%，僅次于腎臟［3］，特征表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管炎，咯血是肺臟受累時(shí)最為突出的癥狀，肺臟受累時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)多樣。李俊等［4］對(duì)26例確診MPA患者肺 CT回顧性分析顯示，網(wǎng)格狀影61.5%，斑片滲出影 53.8%，局部胸膜肥厚46.2%，縱膈小淋巴結(jié) 42.3%，肺氣腫肺大皰34.6%，胸腔積液26.9%，纖維條索影23.1%，多發(fā)小結(jié)節(jié)影23.1%，磨玻璃影19.2%，蜂窩結(jié)構(gòu)15.4%，牽張性支氣管擴(kuò)張7.7%。該患者病程中有咳嗽、咯血等呼吸道表現(xiàn)，肺CT表現(xiàn)有滲出性病變、結(jié)節(jié)性病變、磨玻璃影、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、條索影。該患者表現(xiàn)為發(fā)熱(抗感染及抗結(jié)核治療無(wú)效)、乏力、肌痛，肺受累(并有較特異的肺泡出血癥狀-咯血)，pANCA+，MPOANCA+，腎活檢表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎(寡免疫復(fù)合物型)，符合上述診斷要點(diǎn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 MPA時(shí)ANCA的陽(yáng)性率約為84.6%，大部分為P-ANCA陽(yáng)性，少部分 c-ANCA陽(yáng)性［2］。有資料顯示，MPA患者活動(dòng)期可表現(xiàn)為CRP、血白細(xì)胞、纖維蛋白原升高，血紅蛋白、白蛋白減低［5］?？勺鳛镸PA的診斷參考依據(jù)。本例患者也有上述表現(xiàn)，如ANCA陽(yáng)性，RF升高，ANA陽(yáng)性，CRP、血白細(xì)胞、纖維蛋白原升高，血紅蛋白、白蛋白減低。另外ANCA常在病變尚未嚴(yán)重影響肺、腎功能之前出現(xiàn)，因此，ANCA的檢測(cè)有利于該病的早期診斷、療效判斷及預(yù)后評(píng)估，對(duì)臨床治療有重要參考價(jià)值［6］。

2.3 治療 一般首選糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺的聯(lián)合治療，由于本病腎受累常見(jiàn)且嚴(yán)重，多主張大劑量糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。其他治療包括大劑量靜脈免疫球蛋白治療、血漿置換［2］。國(guó)外指南推薦，在ANCA相關(guān)性血管炎誘導(dǎo)緩解期，當(dāng)環(huán)磷酰胺無(wú)效或不能耐受時(shí)，可以選用來(lái)氟米特治療。來(lái)氟米特化學(xué)名稱為a，a，a-三氟-5-甲基-異噁唑-N?；?對(duì)甲苯胺，是一個(gè)具有抗增殖活性的異噁唑類免疫抑制劑，其活性代謝產(chǎn)物能選擇性抑制二氫乳酸脫氫酶的活性，抑制嘧啶的從頭合成，發(fā)揮抗增殖效應(yīng)。另外，來(lái)氟米特的活性代謝產(chǎn)物能夠抑制 T、B淋巴細(xì)胞的 TCR和BCR相關(guān)酪氨酸激酶的活性，阻斷細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程［7］。有研究顯示，來(lái)氟米特的活性代謝產(chǎn)物可抑制人腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖及Ⅰ、Ⅳ型膠原合成，抑制受損腎而腎小管間質(zhì)TGF-β1表達(dá)，減少基質(zhì)聚集，減輕腎間質(zhì)纖維化［8］。國(guó)外多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床觀察性研究顯示，在ANCA相關(guān)性血管炎維持治療期，來(lái)氟米特能有效預(yù)防病情/腎病復(fù)發(fā)，降低伯明翰血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)，其療效顯著優(yōu)于甲氨喋呤［9-11］。來(lái)氟米特20～30 mg/d可以替代硫唑嘌呤或甲氨喋呤，適用于前二者療效不佳或不能耐受的維持期ANCA相關(guān)性血管炎患者［12］。另有文獻(xiàn)報(bào)道，愛(ài)若華(來(lái)氟米特)適用于ANCA相關(guān)血管炎維持緩解期的治療，特別是難治性病例，早期經(jīng)驗(yàn)已相當(dāng)看好［13］。我國(guó)應(yīng)用來(lái)氟米特治療血管炎鮮有報(bào)道。該患應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及血漿置換治療，但患者拒絕應(yīng)用環(huán)磷酰胺，經(jīng)濟(jì)上不能承受驍悉治療，故給予來(lái)氟米特治療，結(jié)果顯示患者病情緩解，并長(zhǎng)期維持，未再?gòu)?fù)發(fā)，也無(wú)轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、皮疹、脫發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生?？梢?jiàn)，來(lái)氟米特治療顯微鏡下多血管炎、新月體腎小球腎炎安全可靠。

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