馮紅軍，程曉吟

急性心肌梗死(AMI)為常見的心臟急癥之一，梗死血管的早期開通成為急性心肌梗死治療學(xué)的重要進展，經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)(PTCA)經(jīng)大量臨床試驗證實確切有效，但由于條件和技術(shù)所限，難以在基層醫(yī)院廣泛開展，溶栓治療是急性心肌梗死開通梗死血管的方法之一，靜脈溶栓治療的最佳時機是在癥狀出現(xiàn)后的1～2 h之內(nèi)，然而這一寶貴時機卻由于各種原因而錯過。為提高早期溶栓率，使更多的AMI患者得到及時溶栓治療，我科對急性心肌梗死住院患者應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓并比較住院前溶栓和住院后溶栓的療效、安全性和近期預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準［1］WHO規(guī)定的AMI標(biāo)準:①胸痛持續(xù)半小時以上，含服硝酸甘油不緩解;②心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高;③發(fā)病6h以內(nèi);④無溶栓禁忌證。醫(yī)療急救小組趕到現(xiàn)場后，經(jīng)詢問病史及心電圖檢查，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變即可診斷。

選擇2006年1月-2009年6月我院醫(yī)療急救中心接到報警出診搶救的患者42例，均符合入選標(biāo)準。以前胸壓榨性劇烈持續(xù)性疼痛為首發(fā)癥狀者33例(78.57%)，以胸悶、心悸、面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓為首發(fā)癥狀者7例(16.67%);以乏力、發(fā)熱、惡心嘔吐為首發(fā)癥狀者 2例(4.76%)。單純前間壁心肌梗死15例(42.6%)，廣泛前壁心肌梗死9例(7.4%)、單純下壁心肌梗死15例(50.0%)，其他3例。男28例，女14例，平均年齡(52.69±7.55)歲。按隨機數(shù)字表法隨機分成2組，院前溶栓組(A組)24例，男17例，女7例，平均年齡(51.67±6.13)歲;院內(nèi)溶栓組(B組)18例，男11例，女7例，平均年齡(54.06±9.12)歲。兩組患者的平均年齡、性別、心肌梗死部位、心功能分級等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 溶栓方案(參照中華心血管雜志編委會制定的溶栓方案)［1］對院前組患者征得家屬同意就地或轉(zhuǎn)運途中進行溶栓治療。溶栓前嚼服阿司匹林0.3 g，尿激酶(UK)150萬U溶于100 mL生理鹽水中快速靜滴，30 min內(nèi)靜滴完。溶栓過程中嚴密觀察病情，同時用救護車急送回院心血管病房CCU繼續(xù)治療。途中進行連續(xù)心電血壓監(jiān)測，鎮(zhèn)靜、止痛，若出現(xiàn)并發(fā)癥，立即對癥處理。溶栓結(jié)束后6 h，開始皮下注射低分子肝素(速避凝4 000 U)，1次/12 h，持續(xù) 5 ～7 d。共觀察 4 ～8周。阿司匹林每日 300 mg，7 d后改為每日100 mg。院內(nèi)組入院后擇期進行溶栓治療。所有患者視具體情況給予靜滴硝酸甘油、極化液及對癥處理等常規(guī)治療，其他藥物如硝酸酯類、鈣拮抗劑、β阻滯劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均按需要使用。

1.3 觀察指標(biāo) ①胸痛程度。②心電圖(ECG):溶栓前做常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)ECG，溶栓開始后每半小時1次，2 h后每4小時1次，1 d后每日2次，共1周。③心電監(jiān)測:監(jiān)測心率及心律，注意再灌注心律失常的出現(xiàn)和時間。④心肌酶學(xué):血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)于發(fā)病后6、8、10、12、14、16、18、20、22、24 h 測定。⑤APTT:溶栓前及應(yīng)用肝素過程中每4小時測定1次。血管再通指標(biāo)按參考方案［2］:(1)胸痛消失或明顯緩解;(2)溶栓后2 h ST段下降≥50%;(3)出現(xiàn)再灌注心律失常;(4)CPK-MB峰值提前至發(fā)病后14 h以內(nèi)或CKP峰值提前至16 h以內(nèi)。具備以上4項中2項以上考慮為冠脈再通。但第1項和第3項不能劃定為再通。記錄患者發(fā)病和就診到溶栓時間，溶栓后各階段癥狀、心電圖和心肌酶變化，治療后24 h內(nèi)的并發(fā)癥及再灌注心律失常發(fā)生率。觀察出血、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。⑥使用美國惠普SONOS1000型彩色多普勒超聲顯像儀，于心肌梗死后6個月行超聲心動圖檢查，測定左室射血分數(shù)(LVEF)。⑦于心肌梗死后6個月在嚴密監(jiān)護下行6 min步行實驗(6-MWT)，記錄步行距離:在長40 m的走廓里，兩端及中間各放一把椅子做標(biāo)記或讓患者休息用。讓受試者在6 min內(nèi)走完他能完成的最遠距離并記錄，只要出現(xiàn)明顯的癥狀，如氣短、頭暈、心絞痛等，立即停止試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差表示，均數(shù)比較用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發(fā)癥比較

兩組患者從發(fā)病至溶栓時間均＜6 h，兩組溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發(fā)癥比較見表1。

表1 溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發(fā)癥比較(例)

院前溶栓治療者溶栓治療時間平均提前36min，兩組患者均無嚴重出血、過敏反應(yīng)，兩組輕度出血及再灌性心律失常的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

2.2 溶栓后的效果及心功能評價 兩組患者住院觀察6個月，院前溶栓組患者發(fā)生心血管事件6例，其中2例死亡(均死于心力衰竭，1例顯示未再通)，1例住院1周后再次梗死，3例反復(fù)發(fā)生心絞痛。院內(nèi)溶栓組患者發(fā)生心血管事件4例，其中1例死于心力衰竭，1例發(fā)生肺水腫(顯示未再通)，2例反復(fù)發(fā)生心絞痛。兩組再通患者臨床資料比較見表2。

表2 兩組再通患者臨床資料的比較

于梗死后6個月分別對兩組再通患者測試左室射血分數(shù)(EF值)及6分鐘步行距離(6-MWT)，測試結(jié)果見表3。

表3 兩組再通患者梗死后6個月EF值及6-MWT測試結(jié)果

3 討論

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。冠狀動脈血流阻斷20～40 min后，心肌細胞發(fā)生不可逆的損害并開始壞死，壞死從心內(nèi)膜下向心外膜下擴展。3 h后約有60%的心肌出現(xiàn)壞死，6 h后可引起透壁性壞死。溶栓療法目前已成為AMI的標(biāo)準治療方案，最佳治療時間為發(fā)作后1～2 h時，在這段黃金時間里，大部分心肌損傷是可逆的。研究表明，再灌注可明顯減輕左心室擴張，抑制左心室重構(gòu)，減少室壁瘤發(fā)生，并可增加左室射血分數(shù)，提高運動耐量。通過迅速、積極的溶栓治療開通急性閉塞的冠脈，可以明顯保護心肌功能，縮小梗死面積，降低病死率，改善急性期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。溶栓時間越早，血管再通率越高，病死率越低，后遺癥越輕。有資料表明，2/3的急性心肌梗死患者被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至到醫(yī)院的這段時間，并在這段時間進行積極的治療，對挽救患者的生命有重要意義。傳統(tǒng)的急診科－CCU或者120－急診科－CCU就診程序，由于中間環(huán)節(jié)過多，患者有較長的院內(nèi)延誤。有研究表明，其延遲患者發(fā)病至溶栓時間達3h。急救中心在第一時間接觸患者，可將發(fā)病－溶栓時間縮至最短。

急性心肌梗死早期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖對急性心肌梗死的診斷有很高的價值，只要癥狀符合或可疑，即可診斷，以免誤診導(dǎo)致嚴重的后果。雖然，這樣有可能增加初診的假陽性率，但可減少急性心肌梗死的發(fā)病率和早期病死率，只要把握好適應(yīng)證及禁忌證，同時注意尿激酶的用量，出血的發(fā)生率并不高，院前溶栓治療安全可靠。

本研究顯示，院前溶栓組開始溶栓時間平均提前36 min，梗死相關(guān)血管開通率顯著提高;溶栓過程中患者血壓、心率相對平穩(wěn)，均無消化道出血、腦出血及皮膚大面積淤血現(xiàn)象;6個月隨訪結(jié)果顯示，LVEF、6分鐘步行距離明顯優(yōu)于院內(nèi)組，表明院前組確實可以節(jié)省時間，提高溶栓的成功率，說明院前溶栓可提高血管再通率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。根據(jù)文獻并結(jié)合筆者經(jīng)驗，使用溶栓治療之后到血管再通需30～120 min，因此，使用藥物后，如果患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)立即送醫(yī)院進一步救治，以免在途中出現(xiàn)再灌注性惡性心律失常。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:294.