邵建屏，許建國(guó)，秦安龍

安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥，是新醫(yī)改的目標(biāo)之一，也是每個(gè)醫(yī)生、藥師的責(zé)任。要解決“看病貴”的問(wèn)題，一方面要治理虛高的藥價(jià)，更重要的是要合理用藥。因?yàn)闊o(wú)指征聯(lián)合用藥或隨意升級(jí)用藥產(chǎn)生的藥費(fèi)，以及由ADR導(dǎo)致的二次就醫(yī)的費(fèi)用，是導(dǎo)致“看病貴”的一個(gè)不可忽視的因素。筆者對(duì)我院近年來(lái)在推進(jìn)合理用藥過(guò)程中的實(shí)踐和體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)。

1 開(kāi)展合理用藥宣傳活動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)

我院首先面向全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展了為期一個(gè)月的合理用藥宣傳活動(dòng)，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專(zhuān)家做有關(guān)“抗生素合理使用”、“細(xì)菌耐藥與監(jiān)測(cè)”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)”、“中藥注射劑與不良反應(yīng)”等專(zhuān)題講座，并進(jìn)行考試和知識(shí)競(jìng)賽，讓合理用藥的理念深入到每一位醫(yī)務(wù)人員的心中，豐富了醫(yī)師藥物治療方面的理論知識(shí)，收到較好效果。

2 建立健全各項(xiàng)管理考核制度，規(guī)范診療

為建立健全各項(xiàng)管理考核制度，規(guī)范診療制度，我院采取了以下措施:①醫(yī)院設(shè)有合理用藥考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)院內(nèi)合理用藥管理措施的制定和臨床用藥檢查考核工作。②在各項(xiàng)管理制度中重在細(xì)則和落實(shí)，比如，制定了科室“藥占比(藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比值)”控制指標(biāo)，每月統(tǒng)計(jì)，在質(zhì)量考核通報(bào)上公布并與獎(jiǎng)金掛鉤;制定了我院抗菌藥物類(lèi)、抗腫瘤類(lèi)、活血化瘀中成藥類(lèi)、消除水腫類(lèi)、靜脈用維生素及營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥品的使用原則;制定了《各科禁用藥物暫行規(guī)定》，規(guī)定果糖類(lèi)注射劑僅限于糖尿病人使用，禁止無(wú)指征使用擴(kuò)容藥物和進(jìn)口麻醉藥品等。③每季度一次由分管院長(zhǎng)帶隊(duì)，醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員對(duì)臨床病歷檢查，對(duì)所查出違反院內(nèi)用藥規(guī)定的醫(yī)療組進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，按違規(guī)用藥的金額在獎(jiǎng)金中扣發(fā)，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的、多次違反規(guī)定的人員，除以上措施外，還由院紀(jì)檢部門(mén)進(jìn)行教育。

3 加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)，降低ADR發(fā)生率

我院在加強(qiáng)院內(nèi)ADR監(jiān)測(cè)方面做了以下工作:①建立了一系列院內(nèi)ADR監(jiān)測(cè)管理制度和組織網(wǎng)絡(luò)。②每年年初選擇10個(gè)以上代表性品種作為年度重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種。③每個(gè)醫(yī)療組ADR報(bào)告完成情況列入年度綜合目標(biāo)1 000分考核，完成好的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)ADR少報(bào)、漏報(bào)，給予扣分處罰。④為方便臨床填寫(xiě)ADR報(bào)告，臨床藥師經(jīng)常下病區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，并開(kāi)通了院內(nèi)網(wǎng)填報(bào)系統(tǒng)，醫(yī)生、護(hù)士可選擇填寫(xiě)紙質(zhì)表格或電子表格上報(bào)ADR。⑤對(duì)于已發(fā)生的ADR每季進(jìn)行總結(jié)，并反饋給臨床，提醒醫(yī)師用藥注意。

4 加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，杜絕濫用

在我院所收集的ADR報(bào)告中，2007年抗菌藥物導(dǎo)致的 ADR占總數(shù)的 68%，2008年占71.34%，而且抗菌藥物使用普遍存在檔次高，療程長(zhǎng)的問(wèn)題。2009年起，我院加大了抗菌藥物濫用治理力度，成立了“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”等一系列管理制度，重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物，特別是控制Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物的使用，禁止無(wú)指征用抗菌藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，升級(jí)使用抗菌藥物要逐級(jí)審批，科內(nèi)有討論，病程記錄中有記錄。目前，我院Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防用抗菌藥由原來(lái)的5～7 d下降至1～3 d，預(yù)防術(shù)后感染由原來(lái)術(shù)后用藥改為術(shù)前0.5～2 h用藥，基本只選擇一種抗菌藥，不再選用喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物。在治療性用藥中，抗菌藥聯(lián)合用藥種類(lèi)減少，療程縮短，級(jí)別降低，抗菌藥物使用較以前規(guī)范了許多。

5 定期篩選藥品，從源頭控制

2009年，院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組相繼出臺(tái)了《ADR較多、不合理使用嚴(yán)重及治療適應(yīng)證廣泛的輔助用藥清理原則》和《抗感染藥物清理原則》，經(jīng)院藥事委員會(huì)討論通過(guò)，暫停使用11類(lèi)輔助用藥，包括:中藥注射劑、果糖類(lèi)、維生素類(lèi)、止血藥、免疫調(diào)節(jié)藥、營(yíng)養(yǎng)藥等48個(gè)品種，以及價(jià)格較高、級(jí)別較高、品種重復(fù)的抗感染藥物26種，從源頭控制不合理用藥。

6 嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)使用藥物，規(guī)范用藥

在對(duì)我院住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)中，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題:①β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素1次/d大劑量使用。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素屬時(shí)間依賴(lài)型抗生素，正確用法應(yīng)高于最低抑菌濃度，將一日量分多次給予［1］。不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量，易導(dǎo)致ADR的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度。②復(fù)合維生素超劑量使用。2008年，我院維生素類(lèi)藥物導(dǎo)致的皮疹、靜脈炎、心悸、氣喘等ADR中，超劑量使用占58.33%。③抗病毒藥類(lèi)、止血藥類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)注射劑超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥使用。比如，注射用阿昔洛韋主要用于皰疹病毒感染，但臨床常用于治療普通感冒。④不按說(shuō)明書(shū)規(guī)定的溶媒配制輸液。比如舒血寧注射液，說(shuō)明書(shū)規(guī)定應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)R床常用0.9%氯化鈉注射液稀釋。藥品說(shuō)明書(shū)是藥品使用的法律依據(jù)之一，是每個(gè)醫(yī)師、護(hù)士、藥師在診療中都必須嚴(yán)格遵守的。因此，必須強(qiáng)調(diào)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量給藥。

7 發(fā)揮臨床藥師作用，促進(jìn)合理用藥

我院有5名臨床藥師，開(kāi)展院內(nèi)ADR監(jiān)測(cè)、用藥咨詢(xún)、處方點(diǎn)評(píng)、查房、疑難病歷討論等工作，并參與醫(yī)務(wù)處組織的全院合理用藥檢查。對(duì)門(mén)診處方、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)并反饋給臨床，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，督促醫(yī)生整改。在查房和疑難病歷討論中，臨床藥師向醫(yī)生提出一些用藥建議，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。臨床藥師的工作，對(duì)全院合理用藥起到了促進(jìn)作用。

8 加強(qiáng)靜脈給藥管理

據(jù)報(bào)道，某些發(fā)達(dá)國(guó)家的注射劑使用率一般在4%以下［2］，而我國(guó)的注射劑使用率則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這個(gè)數(shù)字。我院2010年1-9月門(mén)診處方注射劑使用率達(dá)24.57%。住院患者因?yàn)椴∏樾枰?、輸液方便、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，廠(chǎng)商促銷(xiāo)等幾方面原因，使得靜脈注射劑在各級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)囑中使用更為廣泛。我院2008年的ADR報(bào)告中，靜脈滴注引起的ADR占86.11%，明顯高于其他給藥途徑的ADR發(fā)生率。靜脈注射劑由于純度、pH值、賦形劑、微粒、內(nèi)毒素、溶媒選擇、配制濃度、滴注速度、相互作用、配伍禁忌等因素，在使用中有潛在風(fēng)險(xiǎn)［3］;再者，因靜脈注射劑直接進(jìn)入血循環(huán)，易發(fā)生嚴(yán)重的甚至難以救治的ADR［4］。兒童由于無(wú)法及時(shí)反饋ADR，往往產(chǎn)生的后果更為嚴(yán)重。因此，加強(qiáng)靜脈給藥的管理顯得尤為關(guān)鍵，而且任重道遠(yuǎn)。應(yīng)杜絕無(wú)指征靜脈給藥、超適應(yīng)證用藥，嚴(yán)格控制輔助性靜脈注射劑的使用。應(yīng)奉行能口服不肌注，能肌注不靜注的原則。在必須靜脈給藥時(shí)，應(yīng)注意藥品質(zhì)量、給藥方法、操作過(guò)程、配伍禁忌，密切觀(guān)察患者輸液期間的反應(yīng)。

9 重視特殊人群合理用藥，提高安全性

筆者對(duì)我院2008年收集的ADR報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，老年人和嬰幼兒患者占比例較高。嬰幼兒給藥劑量均按體重進(jìn)行了換算，但60歲以上老年人減量給藥只占12.77%［5］。老年人因其生理和聯(lián)合用藥的特殊情況，60歲以上的老人，一般可用成人劑量的3/4［6］。對(duì)特殊人群用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和給藥劑量，注意給藥間隔時(shí)間、療程，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锛皠┬?，減少聯(lián)合用藥，并加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)。

我院經(jīng)過(guò)近2年的合理用藥實(shí)踐，收到了一定的成效:圍手術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物使用級(jí)別降低、用法用量規(guī)范、時(shí)間縮短，均做到術(shù)前給藥;因嚴(yán)格控制輔助性治療用藥的使用，患者住院期間輸液總量減少(最少的只使用了1種輸液)，住院天數(shù)縮短，維護(hù)了患者利益。

［1］ 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:78.

［2］ 黃之訓(xùn)，祝德秋.藥物不良反應(yīng)555例報(bào)告分析［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(1):98-100.

［3］ 李立安.靜脈輸液治療中應(yīng)注意的問(wèn)題及建議［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(2):267-268.

［4］ 李佐法.抗菌藥物不良反應(yīng)274例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(1):120.

［5］ 邵建屏，許建國(guó)，朱華.我院252例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21(42):4004-4005.

［6］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:29.