王 芬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在治療COPD過(guò)程中，選用安全合理、經(jīng)濟(jì)有效的治療方案極為重要，有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)提高診治水平，降低患病率和死亡率有重要作用［1］。本文就1例COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的臨床用藥進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)治療策略進(jìn)行討論。

1 病例資料

患者，男性，76歲。既往有慢性支氣管炎病史，因反復(fù)咳嗽、咳痰，氣喘10余年，加重后2 d入院?；颊弑敬纹鸩〖?，以氣喘為主要臨床表現(xiàn)，伴有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳黃色粘痰。入院查體:T:38.9℃，P:132次/min，R:28次/min，BP:150/90 mmHg，神志清醒，慢性病容，自動(dòng)體位?？诖桨l(fā)紺，扁平胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過(guò)清音，呼吸音濁，可聞及中度濕口羅音。HR 132次/min，心律不齊，未聞及雜音，腹部(－)，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.66 ×109/L，中性88%。肺功能示:肺功能顯著減低。胸部CT示:雙肺彌散性改變，符合慢性支氣管炎并肺氣腫改變。入院療斷:COPD急性加重期。治療方案:①選用頭孢美唑抗感染治療;②給予茶堿緩釋片、氨溴索等藥鎮(zhèn)咳、化痰、平喘，改善呼吸狀況。

藥學(xué)監(jiān)護(hù):①指導(dǎo)患者正確服藥方法，尤其是氣霧劑的吸入方法及注意事項(xiàng)。②觀察抗菌藥物的治療效果，為患者選擇合適的抗菌藥物。

2 診療過(guò)程用藥分析

第1天，完成各項(xiàng)檢查，醫(yī)師考慮患者為細(xì)菌感染，致病菌常見(jiàn)為腸桿菌科細(xì)菌，可能為銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌。給予頭孢美唑1.0 g，ivgtt，bid，熱毒寧 20 mL，ivgtt，qd，清熱解毒;予平喘藥磷酸二酯酶抑制劑茶堿緩釋片0.2 g，po，q 12 h，平喘;予硫酸沙丁胺醇2.5 mL+氯化鈉注射液4 mL霧化吸入，q 12 h;藥學(xué)監(jiān)護(hù):由于熱毒寧為中成藥制劑，與其他藥物配伍時(shí)，易增加引發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，建議護(hù)士在滴注過(guò)程中應(yīng)前后沖管，并注意控制滴速。

第2天，患者體溫波動(dòng)在37.3～39.5℃，仍咳嗽、咳痰，痰液粘稠，血壓高，經(jīng)皮測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度SaO276% ～82%，給予面罩吸氧。血常規(guī)顯示:WBC15.89 ×109/L，中 性:90%，CRP 57.5 mg/L，擬肺部感染較重，予加用洛美沙星0.2 g，bid，靜滴加強(qiáng)抗感染，加用祛痰、平喘藥氨溴索口服液10 mL，q 8 h。藥師建議洛美沙星的用法改為0.4 g，qd，醫(yī)生未采納。另外該藥可致腎功能障礙，腎功能不全者可致藥物蓄積，而患者為老年男性，建議醫(yī)師密切觀察患者腎功能。

第3天，患者訴納差，予多潘立酮片10 mg，po，tid，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，胃酶合劑 10 mL，po，tid，促進(jìn)消化。由于胃酶合劑在胃內(nèi)酸性環(huán)境中作用較強(qiáng)，而加速胃排空，使助消化藥迅速達(dá)腸腔的堿性環(huán)境中而降低療效，藥師囑咐患者服用多潘立酮時(shí)，應(yīng)與其他藥物間隔2 h。

第5天，患者痰液培養(yǎng)顯示:銅綠假單胞菌。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:對(duì)頭孢他啶，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，亞胺培南/西司他丁敏感。醫(yī)師停用洛美沙星，改用亞胺培南/西司他丁0.5 g，q 8 h，予沙美特羅/福替卡松吸入劑每天2次，每次1吸;同時(shí)考慮銅綠假單胞菌為條件致病菌，易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，此時(shí)加用氨基酸注射液250 mL，qd作營(yíng)養(yǎng)支持療法，以提高機(jī)體免疫力。藥師建議同時(shí)給予脂肪乳、葡萄糖注射液，以提高氨基酸的利用率，補(bǔ)充足夠能量，滴速應(yīng)控制在10～25滴/min，以減少不良反應(yīng)。藥師指導(dǎo)患者正確使用沙美特羅/福替卡松吸入劑，囑咐用藥后注意漱口，以減少該藥對(duì)口腔的副反應(yīng)。

第7天，患者神志清醒，精神可?？人?、咳痰有所減輕，氣促明顯減輕。查體:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，無(wú)明顯摩擦音，兩肺叩診過(guò)清音，呼吸音較粗，兩肺羅音較前減少，心律不齊，HR 86次/min，血常規(guī)顯示:WBC 8.89×109/L，中性:76%，CRP 32.5 mg/L。胸部CT示:①兩肺上葉纖維增殖灶。②兩肺慢支-肺氣腫并慢性感染。予烏體林斯1.72 μg，隔日1次，增強(qiáng)免疫功能。

第10天，患者神清，咳嗽輕，咳黃色痰，較前稀，訴舌痛，考慮患者76歲，而亞胺培南已用5 d，舌痛可能是由于亞胺培南引起的菌群失調(diào)所致的口腔潰瘍，予維生素B2片5 mg，po，q 8 h。即日停用亞胺培南，改用頭孢美唑與洛美沙星繼續(xù)抗感染治療。

第13天，患者一般情況可，神清，舌痛明顯減輕，未訴特殊不適。

第15天，患者咳嗽，氣促進(jìn)一步減輕，無(wú)舌痛。血常規(guī)顯示:WBC 4.89×109/L，CRP 6.2 mg/L，無(wú)紫紺，經(jīng)皮測(cè)SaO294% ～98%，病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇 COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物在COPD加重期治療中有重要地位。COPD主要致病菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金葡菌。對(duì)于某些重癥感染，特別是耐藥菌感染，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差或免疫功能低下的患者，應(yīng)一開(kāi)始就應(yīng)用致病菌敏感的強(qiáng)效抗菌藥物，以免延誤治療時(shí)機(jī)。本病例患者選用頭孢美唑合并氟喹諾酮類藥洛美沙星進(jìn)行抗菌治療，原則上可行。頭孢美唑是一種半合成的頭霉素衍生物，抗菌性能與第二代頭孢霉素相近，對(duì)葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、吲哚陽(yáng)性或陰性變形桿菌、脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，廣泛分布于體內(nèi)各組織、體液中，在腎、肺中含量最高，痰液中次之。洛美沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌、腸球菌和革蘭陰性菌如大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有較強(qiáng)的殺傷力，兩藥聯(lián)用可增加抗菌覆蓋面，提高療效［2］。

3.2 洛美沙星的應(yīng)用 濃度依賴型藥物的抑菌活性隨藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)Cmax大于致病菌MIC的8～10倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)，有較顯著的PAE。血藥濃度低于MIC時(shí)，對(duì)致病菌仍有一定的抑菌作用。洛美沙星為濃度依賴型藥物，推薦的最佳治療方案可推薦日劑量1次使用。藥師曾建議洛美沙星的用法改為0.4 g，qd，但醫(yī)生未予采納。該藥可致腎功能障礙，腎功能不全者可致藥物蓄積，在使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者腎功能變化。

3.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素是作用較強(qiáng)的免疫抑制劑和抗炎藥，是治療COPD的有效藥物之一。COPD加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口腔吸入、口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素［3］，一旦呼吸困難改善應(yīng)逐步減少劑量。為避免口服或靜脈用激素導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，可選用口腔吸入激素粉劑或氣霧劑，藥物經(jīng)口腔吸入可直接達(dá)到作用部位，劑量少，起效快，全身不良反應(yīng)少。臨床藥師通過(guò)指導(dǎo)患者正確的吸入方法，用藥后漱口和通過(guò)使用儲(chǔ)霧罐減少藥物在口咽部沉積，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。沙美特羅/氟替卡松吸入劑為β2激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的制劑，沙美特羅除發(fā)揮支氣管擴(kuò)張的作用外，還可協(xié)同氟替卡松增強(qiáng)抗炎作用［4-12］。因此，該藥近年越來(lái)越多地被推薦用于COPD患者，特別是伴有喘息癥狀較明顯的患者的維持治療。

3.4 平喘、祛痰藥的選擇 患者有咳嗽、咳痰、氣促癥狀。茶堿緩釋片為磷酸二酯酶抑制劑，有松弛支氣管平滑肌痙攣及鎮(zhèn)咳的作用，可緩解呼吸急促癥狀;氨溴索為黏痰溶解劑，可降低痰液的黏度，使痰液變稀易于咳出，改善呼吸狀況［13-18］。沙丁胺醇為β2受體激動(dòng)藥，具有支氣管擴(kuò)張作用，起到平喘作用［19-20］。

3.5 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與注意事項(xiàng) ①口腔吸入激素常出現(xiàn)口咽部霉菌感染，聲音嘶啞以及咽喉部不適等不良反應(yīng)。這些除與劑量相關(guān)外，還與口腔黏膜與局部激素接觸時(shí)間有關(guān)，患者用藥后漱口和通過(guò)使用儲(chǔ)霧罐，以減少藥物在口咽部的沉積，均可降低局部不良反應(yīng)的發(fā)生。②熱毒寧的不良反應(yīng):韋又嘉［21］曾報(bào)道，1例患者靜滴熱毒寧注射液10 min后，突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難，口唇、舌紫紺，肢端冷，繼而出現(xiàn)高熱，體溫40℃。熱毒寧注射液具有抗炎及解毒作用，其主要成分為青蒿、金銀花、梔子［22-23］。金銀花的主要成分具有致敏原作用，易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。藥師囑咐護(hù)士警惕不良反應(yīng)的發(fā)生，滴注速度應(yīng)小于60滴/min，不得與其他藥物混合滴注，在滴注此液過(guò)程中，應(yīng)注意前后沖管，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 出院后的藥學(xué)服務(wù) 對(duì)于COPD病情相對(duì)穩(wěn)定者，如果用藥或飲食不當(dāng)，會(huì)讓患者面臨一些用藥問(wèn)題，因此，臨床藥師可以通過(guò)定期參與門(mén)診隨訪，給患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)［24］。

4 總結(jié)

臨床藥師通過(guò)與醫(yī)師共同進(jìn)行臨床藥物治療方案的設(shè)計(jì)，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)參與藥物治療，針對(duì)患者提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，有助于患者病癥的治療和控制。臨床藥師參與臨床用藥的實(shí)踐不僅可使用藥更規(guī)范合理，還可以體現(xiàn)自身價(jià)值。

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