秦雪芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇無錫,214023)

腋臭俗稱狐臭,為腋窩區(qū)頂泌汗腺分泌的有機(jī)物排出皮膚表面后,經(jīng)局部皮膚定植的細(xì)菌分解為不飽和脂肪酸,發(fā)出一種特殊的難聞氣味,因妨礙社交、造成心理負(fù)擔(dān)而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。手術(shù)治療是根治腋臭最可靠的方法[1],本院在全國率先采用腹腔鏡下腋臭切除術(shù)治療腋臭2例,取得了滿意的效果。本文旨在探討腹腔鏡腋臭切除術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例1:患者女性,22歲。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋窩特殊難聞的氣味10年,采用各種中醫(yī)中藥治療效果差,嚴(yán)重影響患者日常生活及社交活動(dòng),且患者有強(qiáng)烈的美觀要求。查體:雙側(cè)腋下覆有體毛,有異味。雙側(cè)腋下無壓痛,未捫及腫塊,局部皮膚無紅、腫,無破潰,未捫及腫大淋巴結(jié)。臨床診斷:腋臭。故嘗試于2010年12月30日在全麻下行腹腔鏡腋臭切除術(shù)。

例2:患者女性,29歲。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋窩出汗多,伴有異味10年,影響社交活動(dòng),心理負(fù)擔(dān)重。強(qiáng)烈要求手術(shù)治療,同時(shí)有美觀要求。查體:雙側(cè)腋下覆有體毛,有異味。雙側(cè)腋下無壓痛,未捫及腫塊,未捫及腫大淋巴結(jié)。臨床診斷:腋臭。故于嘗試于2011年2月11日在全麻下行腹腔鏡腋臭切除術(shù)。

1.2 結(jié)果

2例患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡手術(shù),手術(shù)均順利,手術(shù)時(shí)間為2 h,術(shù)中出血約20 mL,術(shù)后切口放置低負(fù)壓引流管,腋窩用彈力繃帶行“8”字形加壓包扎固定,術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d,預(yù)防感染,4 d后拔除負(fù)壓引流管繼續(xù)加壓包扎約6 d,10～12 d拆線?；颊邿o傷口感染、皮瓣壞死發(fā)生。雙上肢上舉活動(dòng)無影響。隨訪4周無腋臭復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視:患者除了對手術(shù)是否能解除疾病存在顧慮外,還會(huì)對手術(shù)的未知風(fēng)險(xiǎn)存在焦慮。因此術(shù)前1 d巡回護(hù)士應(yīng)到病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視,向患者講解手術(shù)方式的優(yōu)越性,介紹手術(shù)環(huán)境,手術(shù)過程,講解手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn),有助于消除患者的疑慮,增強(qiáng)患者的信心,有助于手術(shù)順利進(jìn)行[2]。

皮膚與胃腸道準(zhǔn)備:腋窩部皮膚處理尤為重要,術(shù)前1 d,剃除腋毛,清潔腋窩部皮膚[3]。腸道準(zhǔn)備是為排空腸道和全麻的需要,術(shù)前常規(guī)禁食10 h,禁水 4 h。

物品、儀器及手術(shù)器械準(zhǔn)備:①常規(guī)物品如常規(guī)手術(shù)器械及敷料、一次性物品、彈力繃帶等。②體位物品如上肢牽引設(shè)備等。③特殊儀器及設(shè)備如顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源、30°攝像鏡頭、氣腹機(jī)、氣腹針、腹腔穿刺套管、電凝鉤、分離鉗、超聲刀等腹腔鏡器械。

2.2 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合:①建立靜脈通道。一般選擇左上肢較粗較直的靜脈進(jìn)行穿刺,避開肘關(guān)節(jié)及動(dòng)脈穿刺區(qū)域,并妥善固定套管針,術(shù)前30 min靜脈滴入抗生素。②協(xié)助麻醉誘導(dǎo)。③擺放手術(shù)體位。手術(shù)處理右側(cè)腋窩時(shí),采用頭高足低15°、左傾15°體位,并懸吊右上肢,有利于充分暴露右側(cè)腋窩部,利于操作,使得腋窩充氣后更容易建立完整的皮下操作空間,同法處理左側(cè)腋窩。妥善約束患者,防止患者墜床;盡量減少軀體暴露,避免因充氣時(shí)間過長造成患者體溫下降[4]。④建立操作空間。進(jìn)氣時(shí)采用低流量,一般為1～2 L/min,CO2壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑤嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征;密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,做好改變手術(shù)方式的應(yīng)急準(zhǔn)備;注意觀察患者PET CO2及手術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)情況,隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通,調(diào)節(jié)CO?壓力計(jì)肢體位置,保持循環(huán)通暢;保持輸液通暢。⑥術(shù)畢協(xié)助手術(shù)醫(yī)師用彈力繃帶對雙側(cè)腋窩行“8”字形加壓包扎固定,協(xié)助麻醉醫(yī)師拔管,并將患者安全送回病房。

器械護(hù)士配合:①常規(guī)準(zhǔn)備。器械護(hù)士提前20min洗手,整理無菌臺(tái)。檢查器械是否完整,關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,根據(jù)手術(shù)步驟按順序整齊擺放,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。皮膚消毒、鋪單后協(xié)助術(shù)者連接腹腔鏡攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)等,碘伏紗布或?qū)Ｓ苗R頭防霧油擦拭鏡頭,合理布局手術(shù)區(qū)域各種管道和線路。②建立皮下隧道。備好尖刀、氣腹針、5 mL注射器針筒及1:50稀釋的去甲腎上腺素,在皮下建立隧道。③探查腋窩皮下層。備好 10 mm Trocar 1個(gè),5 mm Trocar 1個(gè),30°攝像鏡頭,置入鏡頭探查腋窩皮下真皮層情況。④切除腋窩皮膚汗腺組織。術(shù)者用剪刀,銳性分離皮下組織,在腋窩完整建立皮下操作空間,銳性分離腋窩部皮膚真皮層,注意避免損傷真皮血管,切除腋窩部部皮膚汗腺組織。配合手術(shù)醫(yī)師操作傳遞剪刀、分離鉗、超聲刀等手術(shù)器械。⑤取出標(biāo)本。切下的標(biāo)本放入取物袋中,由1.0 cm切口處取出,遞沖洗吸引器,注入生理鹽水進(jìn)行沖洗。檢查術(shù)野,進(jìn)行充分止血,放置引流管,與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針等,縫合切口。

配合特點(diǎn):①腹腔鏡下腋臭操作空間為人工制造的皮下氣腫,而且手術(shù)時(shí)間較長,因此巡回護(hù)士需要密切注意患者PET CO2、血壓、心率及體溫等的變化,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,適時(shí)調(diào)節(jié)CO2流量及壓力,警惕CO2吸收引起的高碳酸血癥及低氧血癥,備好搶救措施。②手術(shù)中需要長時(shí)間懸吊手術(shù)側(cè)上肢,術(shù)中腋窩皮下氣腫壓力增大后可能導(dǎo)致上肢靜脈回流障礙,因此巡回護(hù)士懸吊上肢時(shí)需要注意保護(hù)措施,如給予軟墊保護(hù)等,術(shù)中需要密切注意上肢循環(huán)情況,如有肢端蒼白、嚴(yán)重淤血等情況及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通,調(diào)節(jié)選調(diào)位置及CO2壓力。

[1] 杜 潔,曹 彥.腋臭的外科治療現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(10):1555.

[2] 涂香娥,黎麗萍.電動(dòng)共振負(fù)壓抽吸法治療腋臭的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2004,10(2):161.

[3] 陳云花,高玲一.腫脹麻醉下小切口治療腋臭的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(1):32.

[4] 齊 弘,張華英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):214.