倪棟梅

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇金湖,211600)

隨著社會(huì)的發(fā)展和社會(huì)環(huán)境的變化,腦卒中發(fā)病率出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì),據(jù)報(bào)道[1]在我國(guó)腦血管疾病人口死因中居第2位,僅次于惡性腫瘤,腦卒中已成為威脅人類生命的大敵。跌倒是腦卒中康復(fù)患者最常見的并發(fā)癥之一,可引起各種生理、心理和病理改變。目前,很多國(guó)家已經(jīng)把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一項(xiàng)指標(biāo)。因此,運(yùn)用循證護(hù)理的方法探索住院腦卒中患者跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施,對(duì)避免糾紛,提高腦卒中患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月～2010年12月收入本院神經(jīng)內(nèi)科住院的有跌倒史的腦卒中患者,所有患者意識(shí)清楚并能借助輔助用具行走或獨(dú)立行走。

1.2 一般資料

2009年1月～2009年12月為實(shí)施“循證護(hù)理”前,共收治有跌倒史的腦卒中患者48例次,住院后發(fā)生跌倒6例次,其中男4例次,女2例次,年齡57～82歲。跌倒在病房床旁3例(50.0%),其次是洗手間2例(33.3%),行走過程中1例(16.7%)。跌倒發(fā)生在15:00～21:00有2例(33.3%),0:00-8:00有4例(66.7%)。1例是輪椅使用不當(dāng)引起跌倒,1例是被搖床的搖把絆倒,2例是地面潮濕滑到,2例是體位性低血壓引起跌倒。2010年1月～2010年12月為實(shí)施“循證護(hù)理”后,共收治有跌倒史的腦卒中患者共52例次,住院后發(fā)生跌倒1例次,男,年齡68歲,跌倒發(fā)生在7:00,體位性低血壓引起跌倒。

1.3 確定問題

跌倒危險(xiǎn)因素;跌倒地點(diǎn)、時(shí)間段;預(yù)防跌倒管理流程;預(yù)防跌倒的有效護(hù)理措施。

1.4 循證支持

應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),查閱相關(guān)資料,通過仔細(xì)分析,對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性作出判斷,并將所獲得的證據(jù)結(jié)合本科室護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件,與患者及家屬共同制定護(hù)理措施并實(shí)施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

2 護(hù) 理

2.1 跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

生理因素:①年齡是患者跌倒危險(xiǎn)的顯著因素。腦卒中患者以老年人居多,其機(jī)體各器官功能逐漸衰退。有研究報(bào)道,住院老年患者跌倒發(fā)生率為40.2%,且隨年齡增長(zhǎng)而升高[2]。②視力敏感度下降。在老年人中視力下降非常普遍,而視力的敏感度下降使得患者再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性增加。③平衡功能退化。60歲以上約30%的老年人位置覺感受器敏感性減退,可出現(xiàn)平衡覺失調(diào),如走路不協(xié)調(diào)、站立不穩(wěn),易發(fā)生跌倒。預(yù)防措施:①本組均為有跌倒史的腦卒中患者,且多為60歲以上的老年人,將其列為高危人群。②由責(zé)任護(hù)士為其制定個(gè)性化的安全護(hù)理計(jì)劃并協(xié)助其生活護(hù)理。③嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理要求巡視患者,增加下午及夜間的巡視。

疾病和長(zhǎng)期用藥因素:本組患者中,患2種及以上慢性疾病者占69.6%,主要為糖尿病、高血壓、冠心病等;35.1%的患者長(zhǎng)期服用安眠藥,近期服用抗抑郁藥者占16.3%?？垢哐獕核帯⒔笛撬?、安眠藥、抗抑郁藥等可誘發(fā)直立性低血壓、低血糖,使患者反應(yīng)變慢,增加跌倒的危險(xiǎn)性。接受高血壓治療的患者發(fā)生低血壓概率是其他人的2倍[3]。大量或多種藥物混雜作用會(huì)進(jìn)一步增加跌倒的危險(xiǎn)性,其危險(xiǎn)度會(huì)隨著服藥的種類呈指數(shù)增長(zhǎng)。本組腦卒中患者均有跌倒史,有跌倒史的腦卒中患者更可能在以后的時(shí)間中發(fā)生跌倒,該現(xiàn)象在許多文獻(xiàn)中有報(bào)道[4]。跌倒過的老年人步態(tài)與未跌倒的老年人明顯不同,步態(tài)和平衡紊亂者,跌倒的危險(xiǎn)性增加。因此有跌倒史的腦卒中患者更易發(fā)生再跌倒。預(yù)防措施:①凡新入院或他科轉(zhuǎn)入患者,由責(zé)任護(hù)士根據(jù)跌倒評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行常規(guī)化跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,篩出高?；颊?將“防跌倒”溫馨提示標(biāo)志貼于床頭。住院期間根據(jù)患者病情變化,再次評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)得分。②配合醫(yī)生治療原發(fā)病。③護(hù)士除采取常規(guī)化的防跌倒的護(hù)理措施外,還須根據(jù)患者的病情、用藥等情況制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。④對(duì)腦卒中及有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥者做好宣教工作,囑其變換體位時(shí)動(dòng)作要輕,防止體位性低血壓而跌倒。應(yīng)醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后30 s再行走[5]。合理使用降血壓、降血糖及抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠等藥物,注意血壓、血糖的監(jiān)測(cè)和藥物不良反應(yīng)的觀察。對(duì)服用鎮(zhèn)靜安眠藥者,矚其服藥前先如廁,未完全清醒時(shí)勿下床,并為患者加好床檔,巡視患者的睡眠情況,一旦病情允許,盡量少用或不用該類藥物。糖尿病患者使用降糖藥時(shí)嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)食,防止發(fā)生低血糖反應(yīng)導(dǎo)致跌倒。

病房設(shè)施:輪椅或床制動(dòng)不好或未及時(shí)制動(dòng)、搖床的搖把用后未及時(shí)歸位、病床高度不合適、床檔使用不當(dāng)、床旁呼叫器未及時(shí)應(yīng)答、不合適的助行器等也可造成患者跌倒。預(yù)防措施:①護(hù)士經(jīng)常檢查病床剎車是否良好,把手是否歸位,指導(dǎo)患者使用床欄,將床旁呼叫器放在患者觸手可及處。②使用輪椅時(shí)應(yīng)特別注意固定好輪椅護(hù)欄并系好約束帶以防前仆跌倒。③合理使用助行器,對(duì)于即刻站立不穩(wěn)的患者,建議使用四足手杖或三足手杖。護(hù)士在指導(dǎo)患者使用手杖時(shí)要注意手杖的高度,一般為使用者站立位大轉(zhuǎn)子到地面的距離,或者是使用手杖時(shí)曲肘20～30°時(shí)與地面的距離,但也可因人而異,選擇適用和方便的高度。

光線及地面因素:室內(nèi)采光不好、通道有雜物、地面不平、地面潮濕有水等因素導(dǎo)致直接絆倒患者。預(yù)防措施:①護(hù)士應(yīng)做好入院宣教,規(guī)范床單元物品的放置,暖瓶、尿壺、拖鞋等物品放置合理,保持人行道暢通。②保持地面清潔、干燥。工人用濕拖把拖地后隨即再用干拖把將地面拖干,并放置“小心地滑”警示牌。③病區(qū)光線照明充足、柔和,避免閃爍、暗區(qū)。

心理因素:本組患者因有跌倒史,害怕再跌倒的心理限制了他們的活動(dòng),從而降低了活動(dòng)能力,跌倒的危險(xiǎn)性隨之升高。老年人由于慢性病長(zhǎng)期纏身,遷延不愈,常常表現(xiàn)情緒低落、精神不振,甚至消極厭世,有時(shí)狂躁不安、大發(fā)雷霆,極易發(fā)生跌倒[6]。另有部分老人對(duì)自身能力估計(jì)過高、對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,或不愿意麻煩護(hù)士、家屬,對(duì)輔助工具有排斥心理,在行走時(shí)缺乏穩(wěn)定性而發(fā)生跌倒。預(yù)防措施:對(duì)于害怕再跌倒的患者,護(hù)士可以降低床的高度,患者活動(dòng)時(shí)陪伴身旁,給予患者信心。對(duì)于情緒不穩(wěn)定的患者,護(hù)士多和患者溝通交流,同時(shí)做好患者家屬的思想工作,給予患者更多情感上的支持。對(duì)于不愿麻煩他人,或者個(gè)性強(qiáng)、不服老的患者,護(hù)士給予主動(dòng)及時(shí)地幫助,同時(shí)對(duì)其反復(fù)教育,并加強(qiáng)看護(hù)。

其他:穿著過長(zhǎng)的衣褲、不合適的鞋襪、鞋不跟腳、鞋底不防滑等。預(yù)防措施:囑咐患者選擇合身的衣褲,強(qiáng)調(diào)患者穿防滑鞋,不能穿拖鞋,以增加平衡功能。

2.2 跌倒地點(diǎn)、時(shí)間段及預(yù)防措施

病房床旁是患者改變體位最多的地方,改變體位過快易引起體位性低血壓。廁所地面濕滑易跌倒?；颊呦露咨掀?重心改變,血供改變,導(dǎo)致體位性低血壓而跌倒。15:00-21:00患者的各種輸液和治療工作基本完成,下床活動(dòng)的機(jī)會(huì)增加易發(fā)生跌倒。0:00-8:00正是患者、家屬休息睡覺的時(shí)候,而值班護(hù)士只有1～2人,工作量大,患者起床如廁等難以照顧周全。同時(shí),血壓的晝夜規(guī)律變化是清晨血壓升高,可誘發(fā)腦出血、心肌梗死等心腦血管意外,清晨也可發(fā)生心律失常[7],所以易致跌倒發(fā)生。另外清晨患者從起床到8點(diǎn)交班前這個(gè)時(shí)間段,正是患者如廁、洗漱等相對(duì)集中的時(shí)間,患者在病房、走道、洗手間之間走動(dòng)的次數(shù)相對(duì)增多,跌倒的幾率增加。因此,病房床旁與洗手間成為跌倒發(fā)生的高發(fā)地點(diǎn)。預(yù)防措施:①加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn),增強(qiáng)安全意識(shí)。值班護(hù)士對(duì)高?；颊咭龅叫闹杏袛?shù),工作要有預(yù)見性。②針對(duì)住院患者易跌倒的時(shí)間段、場(chǎng)所及原因,做好患者、家屬的健康宣教,指導(dǎo)患者及家屬的安全護(hù)理知識(shí)。③實(shí)行彈性排班。根據(jù)住院患者易跌倒的高發(fā)時(shí)間段,增加護(hù)理人力。同時(shí)護(hù)士加強(qiáng)巡視,觀察病情變化,了解患者需要,及時(shí)給予協(xié)助,減少跌倒事件的發(fā)生。④由于病房床旁與洗手間是跌倒發(fā)生的高發(fā)地點(diǎn),護(hù)士提醒跌倒高?；颊咴谙麓不顒?dòng)或上洗手間時(shí)呼叫家屬或護(hù)士協(xié)助,護(hù)士對(duì)于患者尋求協(xié)助的行為給予肯定,消除患者怕麻煩別人或自尊受損的擔(dān)心。保持廁所地面清潔、干燥,安置扶手和呼叫器,光線適宜。

2.3 防跌倒管理流程待完善

臨床上防跌倒的方法多種多樣,其合理性和科學(xué)性需要得到證實(shí)。而用循證護(hù)理的方法把國(guó)內(nèi)外最新的有效預(yù)防跌倒的措施,結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的特點(diǎn),制定成統(tǒng)一的防跌倒管理流程,可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,從而有效地預(yù)防跌倒。

防跌倒管理流程:護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)制定完善的防跌倒管理流程。①患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。凡新入院或他科轉(zhuǎn)入患者,由責(zé)任護(hù)士根據(jù)跌倒評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行常規(guī)化跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,篩出高危患者。②針對(duì)性地進(jìn)行健康知識(shí)宣教和采取預(yù)防措施。向所有護(hù)理人員、高?；颊呒盎颊呒覍偬峁┙逃陀?xùn)練,使他們具有防跌倒意識(shí)。對(duì)住院的腦卒中患者實(shí)施以人為本、因材施教的防跌倒健康教育,能提高患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知,采取防跌倒措施,降低跌倒發(fā)生率[8]。③設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。對(duì)跌倒高?；颊?在病歷中標(biāo)明,并在床頭張貼“防跌倒”標(biāo)志,給予持續(xù)性評(píng)價(jià),列入交班內(nèi)容。④制定并演練跌倒應(yīng)急預(yù)案,要求人人知曉,人人過關(guān)。⑤逐級(jí)上報(bào)和建立監(jiān)管制度。建立有效的機(jī)制,充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組、護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)的作用,及時(shí)評(píng)價(jià)和考核?？剖野l(fā)生跌倒事件,值班護(hù)士24 h內(nèi)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng),科室質(zhì)量管理小組組織討論,護(hù)士長(zhǎng)填寫跌倒上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部質(zhì)量管理小組根據(jù)上報(bào)對(duì)跌倒患者的處理情況進(jìn)行追蹤,并對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行監(jiān)控。⑥資料保存歸檔,以供分析、綜合評(píng)價(jià)和信息反饋。

3 結(jié) 果

實(shí)施循證護(hù)理前,跌倒發(fā)生率為12.5%(6/48),實(shí)施循證護(hù)理后為1.92%(1/52),實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

患者跌倒是醫(yī)院內(nèi)最常發(fā)生的意外事件[9-10],約有5%的跌倒會(huì)造成骨折,超過10%的跌倒會(huì)造成腦部損傷、軟組織損傷或脫臼等[11]。我國(guó)在跌倒方面的研究相對(duì)滯后,對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的研究也仍處于初級(jí)階段,通過查閱國(guó)內(nèi)近10年來開展預(yù)防跌倒相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),幾乎沒有前瞻性隊(duì)列研究,病例對(duì)照研究很少且研究的針對(duì)性也不夠,常在一個(gè)研究中就分析了所有的危險(xiǎn)因素,從而降低了研究的質(zhì)量[12]。同時(shí),作為醫(yī)務(wù)工作者,不僅要關(guān)注住院患者的防跌倒,還應(yīng)關(guān)注社區(qū)的腦卒中患者防跌倒問題。腦卒中患者常常為伴有多種合并癥的老年人,每個(gè)患者的生理因素、病理因素、經(jīng)濟(jì)水平、居住環(huán)境、家庭照護(hù)等方面存在差異,其跌倒危險(xiǎn)因素也會(huì)存在差異。因此用循證護(hù)理的方法,積極探索腦卒中患者跌倒的危險(xiǎn)因素,為制定預(yù)防跌倒的措施提供依據(jù),從而提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

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