丁壽娣

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

血液透析是終末期腎衰有效的替代治療方法之一,建立良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的關(guān)鍵,前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者使用最多的血管通路,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以反復(fù)穿刺,遠(yuǎn)期開(kāi)放率高,再循環(huán)率低,相對(duì)其他血管通路而言,并發(fā)癥少,是目前使用最為普遍的永久性血管通路[1]。此手術(shù)操作簡(jiǎn)便,使用壽命長(zhǎng),是最理想的血管通路,因此保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有重要的臨床意義,本文旨在探討終末期腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),以提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率。

1 一般資料

本科2004年3月～2011年1月共行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)156例,其中男96例,女60例。手術(shù)方法均為橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合成形術(shù)。造瘺成功的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后靜脈動(dòng)脈化明顯,吻合口處可觸及震顫,聽(tīng)診血管雜音明顯,血流量180～250 mL/min,造瘺失敗的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后各種原因?qū)е卵茈s音消失,血流量<150 mL/min。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:術(shù)前宣教,介紹手術(shù)的目的和方法,讓患者懂得內(nèi)瘺是最理想的血管通路,是患者的生命線,提高患者對(duì)血液透析知識(shí)的認(rèn)識(shí),消除其恐懼心理使患者以積極的心態(tài)去接受手術(shù)。保證醫(yī)患之間的密切配合,使治療得到順利進(jìn)行。

2.1.2 血管護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員避免在需行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的術(shù)側(cè)肢體行靜脈穿刺或留置套針,抽血輸液使用手背和下肢靜脈,局部皮膚保持清潔,避免術(shù)中感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體,減少肢體水腫。觀察切口是否滲血,如滲血較少,應(yīng)輕壓止血,壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在,如出血較多,則通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。聽(tīng)雜音:術(shù)后在內(nèi)瘺處能觸及震顫,聽(tīng)到血管雜音,則表示內(nèi)瘺通暢,術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成,并及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)始終避免在內(nèi)瘺側(cè)輸液,輸血及抽血化驗(yàn)。功能鍛煉:為促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟,在術(shù)后24 h后手部可適當(dāng)做握拳動(dòng)作,以促進(jìn)血液循環(huán),防止血栓形成,通常術(shù)后1周且傷口無(wú)滲血感染的情況下,每天術(shù)側(cè)手捏橡皮圈數(shù)次,3～5 min/次,2周后,可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓,不但不會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞,相反可起到內(nèi)瘺鍛煉作用,但禁止在該側(cè)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)[2]。掌握內(nèi)瘺使用時(shí)機(jī):內(nèi)瘺成熟至少需要4周,一般穿刺時(shí)間在術(shù)后4～6周,此時(shí)靜脈血管動(dòng)脈化,靜脈管腔擴(kuò)張,管壁增厚達(dá)到下列條件是理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志:①內(nèi)瘺血流量≥600 mL/min;②皮下可見(jiàn)靜脈血管直徑>6 mm;③血管處在皮下深度<6 mm;④可供穿刺血管60 mm以上血管邊界清晰可見(jiàn)。過(guò)早使用會(huì)增加穿刺難度,易發(fā)生出血,血腫及血管狹窄,從而影響內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用[3]。

2.3 內(nèi)瘺使用過(guò)程中的護(hù)理

2.3.1 對(duì)瘺管進(jìn)行評(píng)估:首次應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí),穿刺是否成功直接影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[4],首次應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí),應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員操作。穿刺技術(shù)不熟練,穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)退穿刺可引起皮下滲血或血腫阻塞內(nèi)瘺,同一部位反復(fù)穿刺,血管損傷致纖維化,易致出血和易引發(fā)狹窄,大于實(shí)際血流量的過(guò)大負(fù)壓抽吸易刺激損傷血管,造成血管內(nèi)膜增生狹窄而阻塞內(nèi)瘺,因此穿刺之前應(yīng)充分評(píng)估瘺管條件,此過(guò)程對(duì)穿刺的成功率有關(guān)鍵影響,某些動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管震顫較彌散,只能依靠觸覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷內(nèi)瘺震顫的走行。

2.3.2 穿刺針型號(hào)的選擇:依據(jù)患者情況,大多選擇15～17號(hào)內(nèi)瘺不銹鋼穿刺針[5]。注意在穿刺前將患者安置在適當(dāng)體位,避免不當(dāng)體位導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉變形,穿刺針滑脫。

2.3.3 穿刺點(diǎn)位置:一般將吻合口以上2 cm定為動(dòng)脈穿刺點(diǎn),由靜脈穿刺至下肢靜脈[6]。在行新內(nèi)瘺第1次穿刺時(shí),應(yīng)依據(jù)血管具體條件選擇動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)位置,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇盡量遠(yuǎn)離吻合口的地方,待內(nèi)瘺條件成熟時(shí),可往下移,同時(shí)上移靜脈穿刺點(diǎn),動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間距離≥8 cm,降低血液再循環(huán)速度,提高透析的效率和質(zhì)量。

2.3.4 血管穿刺順序:若動(dòng)脈穿刺未成功,必須行血管局部加壓,避免近心端血管無(wú)法充盈,加大再次穿刺的難度,因此穿刺順序首先為近心端,然后為動(dòng)脈端[7]。

2.3.5 常規(guī)消毒皮膚,穿刺時(shí)盡量做到”一針見(jiàn)血”:調(diào)節(jié)內(nèi)瘺針于恰當(dāng)位置,先用膠布粘貼患者一側(cè)皮膚,盡量拉緊粘貼至對(duì)側(cè)皮膚,保持膠布緊繃。內(nèi)瘺針眼處于創(chuàng)口貼覆蓋,并采用交叉固定方式,使用膠布固定針翼底部,再將針尾固定于上臂皮膚。尤其要注意的是,處理新內(nèi)瘺時(shí),應(yīng)注意止血帶結(jié)扎位置,切記不可過(guò)下,并且松緊適度,避免由于過(guò)于緊繃壓迫內(nèi)瘺血管,使其在穿刺之前或穿刺過(guò)程中發(fā)生血腫[8]。

2.3.6 拔針注意事項(xiàng):于順穿刺針針尖方向距進(jìn)針點(diǎn)0.5～1.0 cm處,以拇指指腹垂直按壓,然后拔針,拔針應(yīng)迅速,用力要適中。拔針后,以彈性繃帶壓迫穿刺部位,并同時(shí)予指壓30 min,按壓力度以不滲血,又能觸到血管震顫感及搏動(dòng)為準(zhǔn)。

[1] 林荷芹,徐麗云,蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,2(10):154.

[2] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:91.

[3] 陳香美.臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:42.

[4] 黃曉群.不同時(shí)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(3):96.

[5] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第 2版[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:136.

[6] 盧燕文.最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分實(shí)用手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生科技出版杜,2008:227.

[7] 丁杏紅.維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧與效果分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(10):49.

[8] 盧燕文.最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分實(shí)用手冊(cè)[M].人民衛(wèi)生出版杜,2008:223.